馮亞斌

南通大學(xué)附屬常州兒童醫(yī)院心臟病中心，江蘇常州 213003

[關(guān)鍵字]體外循環(huán)；小兒先天性心臟病術(shù)；呼吸道管理；呼吸循環(huán)

體外循環(huán)指利用人工心肺機(jī)將回心靜脈血液從右心房或上下腔靜脈引出體外，在儀器中進(jìn)行氧合，將二氧化碳排出后，再經(jīng)血泵將其輸入到體內(nèi)動(dòng)脈中[1]。如此，血液無(wú)需心肺則可實(shí)現(xiàn)氣體交換的目的。 心肺轉(zhuǎn)流狀況下，對(duì)心臟血管有阻斷效果，將心臟切開(kāi)，醫(yī)生直視狀況下可進(jìn)行2～3 h 的心內(nèi)操作[2-3]。但體外循環(huán)后機(jī)體會(huì)發(fā)生部分生理性改變，如稀釋血液，肺臟因氧自由基、微栓等物質(zhì)生成和炎癥反應(yīng)，會(huì)發(fā)生肺水腫等癥狀，加之氣管插管等刺激性操作，會(huì)誘發(fā)呼吸道并發(fā)癥，如灌注肺、肺水腫、氣管插管移位脫出、血胸、氣胸、肺不張等，此均對(duì)術(shù)后患兒病情恢復(fù)有直接的影響。因此，重視術(shù)后呼吸道管理質(zhì)量，對(duì)患兒病情恢復(fù)和手術(shù)治療療效有直接作用[4-5]。但近年醫(yī)學(xué)界有關(guān)體外循環(huán)下小兒先天性心臟病術(shù)（先心術(shù)）后呼吸道管理的報(bào)告較少，基于此，本研究納入72 例體外循環(huán)下小兒先心術(shù)后患兒，重點(diǎn)探討術(shù)后呼吸道管理的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年12 月南通大學(xué)附屬常州兒童醫(yī)院的72 例體外循環(huán)下小兒先心術(shù)患兒作為研究對(duì)象， 用隨機(jī)數(shù)字法將其分對(duì)照組和觀察組，每組各 36 例。對(duì)照組中，女 13 例，男 23 例；年齡 0.6～7.0 歲，平均（3.80±0.25）歲；病因：法洛四聯(lián)癥 4 例，室間隔缺損伴房間隔缺損13 例， 房間隔缺損10 例，室間隔缺損并肺動(dòng)脈高壓9 例； 體重5.21～24.00 kg，平均（14.50±9.50）kg。觀察組中，女 15 例，男 21 例；年齡 0.7～7.0 歲，平均（3.82±0.21）歲；病因：法洛四聯(lián)癥3 例，室間隔缺損伴房間隔缺損12 例，房間隔缺損11 例， 室間隔缺損并肺動(dòng)脈高壓10 例； 體重5.22～24.32 kg，平均（14.53±9.51）kg。 兩組患兒的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究的患兒家屬均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均接受超聲心動(dòng)圖、心電圖、彩色多普勒超聲等檢查確診，滿足《先天性心臟病外科治療中國(guó)專家共識(shí)》[6]中先天性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患兒家屬均簽字接受此次治療方式和術(shù)后護(hù)理方式；③均滿足手術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者；②伴隨其他先天性畸形者；③肝腎功能異常者；④已接受其他手術(shù)方式治療者。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，控制病室中濕度（40%～60%）和溫度（20℃～22℃）適宜；定時(shí)為患兒清除呼吸道分泌物，確保其呼吸道暢通；確保氣管插管位置正確；觀察體征指標(biāo)，監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)、心率、血壓等；做好呼吸系統(tǒng)和肺部護(hù)理，按照其狀況定期拍背、翻身，霧化吸入，協(xié)助其擺放舒適體位等，做好吸痰等干預(yù)。嚴(yán)格落實(shí)無(wú)菌原則。

觀察組接受呼吸道管理，具體如下。

1.2.1 成立呼吸管理小組 由醫(yī)院5 名心臟科和監(jiān)護(hù)室主管護(hù)士、1 名監(jiān)護(hù)室醫(yī)生、1 名呼吸治療師組成呼吸管理小組，明確劃分各成員職責(zé)，護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施護(hù)理， 監(jiān)護(hù)室醫(yī)生和呼吸治療師負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施狀況，并培訓(xùn)各護(hù)士護(hù)理技能，解答疑問(wèn)，處理危急事件等。

1.2.2 護(hù)理內(nèi)容

1.2.2.1 建立氣道護(hù)理量化模型表 小組成員需討論制定氣道護(hù)理量化模型表，評(píng)估患者血?dú)夥治?、呼吸機(jī)氣道阻力、氣道反應(yīng)、痰液黏稠度、患兒精神狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、指脈氧指標(biāo)、肺部聽(tīng)診等，并賦值，按照評(píng)分結(jié)果實(shí)施氣道干預(yù)，Cronbach′s α 為 0.91。 針對(duì)評(píng)分≤11 分者，不實(shí)施吸痰干預(yù)，持續(xù)觀察則可；針對(duì)評(píng)分為 12～16 分者，吸痰 1 次則可；評(píng)分＞16 分且＜24分法者，1 次叩背、霧化、吸痰操作；評(píng)分≥24 分者，需給予吸痰、叩背、霧化、翻身等操作。

1.2.2.2 保持呼吸道暢通 呼吸道暢通是維持體外循環(huán)小兒先心術(shù)后的生命線。 因小兒氣管短且狹窄，氣道黏膜上皮較為纖嫩，黏膜下分布著結(jié)締和血管組織，插管固定難度較大，若插管固定不牢固或插管位置不正確，拔管后易發(fā)生喉痙攣、喉頭水腫等癥狀。因此需靜脈輸注地塞米松（廣州白云山天心制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H44022091，規(guī)格：1 ml/5 mg，產(chǎn)品批號(hào)171114），每次 0.2～0.3 mg/kg，每日 2 次，第 3 天開(kāi)始逐步降低用量，第5 天停藥，同時(shí)予霧化吸入。

1.2.2.3 確保氣管插管位置正確 患兒轉(zhuǎn)至ICU 病室后，麻醉醫(yī)生、護(hù)士均需聽(tīng)診患兒肺部狀況，評(píng)估插管位置，掌握插管與門齒之間的距離，每小時(shí)記錄并測(cè)量 1 次。 插管時(shí)間＞6 h 者，用寸帶固定。 轉(zhuǎn)入 ICU 病室后，及時(shí)拍攝床旁X 線片，掌握插管狀況。

1.2.2.4 適當(dāng)使用肌松劑和鎮(zhèn)靜劑 幾乎所有清醒患兒均無(wú)法耐受輔助呼吸和氣管插管?？蛇m當(dāng)使用鎮(zhèn)靜和肌松藥物，此方式為確保氣管插管不脫出、不移動(dòng)的主要方式。可讓患兒保持安靜狀態(tài)、插管位置正常，避免患兒躁動(dòng)而導(dǎo)致?lián)p傷氣管黏膜，降低喉頭水腫的發(fā)生率。

1.2.2.5 排痰 針對(duì)氣道護(hù)理量化模型表評(píng)分結(jié)果確定排痰操作。 痰液稀釋和氣道濕化：一般將注射用水作為濕化液（35℃～37℃），拔管后，給予霧化干預(yù)；吸痰需根據(jù)氣道護(hù)理量化模型表評(píng)分結(jié)果， 在必要時(shí)進(jìn)行。

1.2.2.6 調(diào)節(jié)有效機(jī)械通氣及呼吸機(jī)參數(shù) 為保障患兒術(shù)后良好的通氣和換氣功能，降低氧耗量，保證氧供給。 每例患兒均需接受呼吸機(jī)（MAQUET SERVO-i，德國(guó)邁柯唯（MAQUET）醫(yī)療設(shè)備有限公司）輔助支持，初始采用容量控制通氣模式，在其病情允許、恢復(fù)自主呼吸時(shí)用同步間歇指令通氣過(guò)渡；一般潮氣量為8～10 ml/kg；根據(jù)其年齡設(shè)定呼吸頻率，每分鐘 15～25次；控制氣道壓力低于30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、吸氣壓低于 20 cmH2O、呼吸比為 1:（1.5～2）、氧濃度40%～45%、濕化溫度 36℃～37℃。

1.2.2.7 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo) 術(shù)后患兒返回ICU 病室中， 則可監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)1 次， 此后按照狀況每間隔1～2 h 監(jiān)測(cè) 1 次，拔管前監(jiān)測(cè) 1 次，拔管后 0.5 h 監(jiān)測(cè)1次， 按照監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整治療或設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)、吸氧流量。

1.2.2.8 早期運(yùn)動(dòng) 患兒病室安靜、 病情穩(wěn)定的狀況下，術(shù)后6～8 h 則可拍背、翻身，護(hù)士扶住患兒和氣管插管，另一護(hù)士負(fù)責(zé)叩背，每間隔1～2 h 叩背1 次，并按摩受壓部位。 拔管后，坐起叩背拍背，指導(dǎo)患兒呼吸、咳嗽，并可適當(dāng)下地活動(dòng)。

兩組患兒均持續(xù)接受3 個(gè)月護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①并發(fā)癥發(fā)生率：記錄氣胸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺不張等發(fā)生例數(shù)，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。 ②術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：記錄術(shù)后住院時(shí)間（術(shù)畢至出院時(shí)）、術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間（術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU 病室監(jiān)護(hù)直至轉(zhuǎn)至普通病房的時(shí)間）、機(jī)械通氣時(shí)間（開(kāi)始使用機(jī)械通氣直至結(jié)束機(jī)械通氣的時(shí)時(shí)間）。③呼吸循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)：監(jiān)測(cè)其干預(yù)前后患兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)，包含心率、呼吸頻率、血氧飽和度等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.56%，低于對(duì)照組的30.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

觀察組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（）

表2 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（）

組別 例數(shù) 術(shù)后住院時(shí)間（d）術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間（d）機(jī)械通氣時(shí)間（h）觀察組對(duì)照組t 值P 值36 36 9.32±1.21 13.56±1.32 14.2069＜0.0001 5.21±1.02 8.69±1.01 14.5460＜0.0001 42.32±1.25 81.65±1.22 135.1018＜0.0001

2.3 兩組患兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)的比較

干預(yù)前兩組患兒的心率、呼吸頻率、血氧飽和度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的心率、呼吸頻率低于干預(yù)前，血氧飽和度高于干預(yù)前，對(duì)照組的呼吸頻率低于干預(yù)前，血氧飽和度高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組的心率、呼吸頻率低于對(duì)照組，血氧飽和度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組患兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)的比較（）

表3 兩組患兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)的比較（）

組別 心率（次/min） 呼吸頻率（次/min） 血氧飽和度（%）觀察組（n=36）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值對(duì)照組（n=36）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值112.35±4.21 108.32±1.65 5.3474＜0.001 45.25±1.21 34.21±1.25 38.0752＜0.001 87.65±2.65 98.65±1.35 22.1919＜0.001 t 干預(yù)前組間比較值P 干預(yù)前組間比較值t 干預(yù)后組間比較值P 干預(yù)后組間比較值112.39±4.22 112.36±1.66 0.0396 0.9685 0.0402 0.9680 10.3566＜0.001 45.29±1.22 39.65±1.35 18.5976＜0.001 0.1397 0.8893 17.7407＜0.001 87.68±2.35 92.65±1.31 11.0836＜0.001 0.0508 0.9596 19.1376＜0.001

3 討論

先天性心臟病患兒因在母體肺臟發(fā)育不理想，心臟手術(shù)、體外循環(huán)等操作均會(huì)對(duì)其肺功能等有一定損傷性[7-8]，且術(shù)后使用呼吸機(jī)等，也對(duì)其正常呼吸道生理功能有損害。 所以，體外循環(huán)下小兒先心術(shù)后易出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥[9-10]，嚴(yán)重者危及患兒生命。 因此，術(shù)后護(hù)理干預(yù)的專業(yè)性和護(hù)理質(zhì)量均為確?；純盒g(shù)后康復(fù)的主要且關(guān)鍵因素之一[11-12]。本研究共納入72 例體外循環(huán)下小兒先心術(shù)后患兒，結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，心率、呼吸頻率低于對(duì)照組，血氧飽和度高于對(duì)照組（P＜0.05），表明術(shù)后重視呼吸道管理，對(duì)其恢復(fù)有促進(jìn)效果，并可降低并發(fā)癥發(fā)生率。 分析原因?yàn)椋河^察組患兒在接受呼吸道管理時(shí)，重視患兒實(shí)際狀況，通過(guò)評(píng)分判定其是否需要排痰等干預(yù)。吸痰可確保呼吸道暢通，降低氣道阻力，讓通氣/血流比率得到改善[13-15]，避免動(dòng)靜脈短路、肺不張。但若吸痰操作不當(dāng)，也可能會(huì)誘導(dǎo)支氣管痙攣、肺部和氣管感染、氣管黏膜損傷、缺氧等，特別是病情危重、正使用呼吸機(jī)者、術(shù)前肺動(dòng)脈高壓者等人群[16]，所以，吸痰需在必要時(shí)進(jìn)行，并由技術(shù)熟練的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作，確保吸痰方法正確。心臟手術(shù)患者，特別是體外循環(huán)手術(shù)，患兒身體需承受較大打擊，部分病情危重者術(shù)前存在輕度代謝性酸中毒，肺功能不全者可能存在呼吸性酸中毒癥狀[17-18]，麻醉中又因體外循環(huán)和過(guò)度換氣而造成CO2逸出氧合器，且低體溫也會(huì)導(dǎo)致PCO2降低[19]，可發(fā)生呼吸性堿中毒，體外循環(huán)中也會(huì)發(fā)生代謝性酸中毒，且病情也會(huì)因時(shí)間延長(zhǎng)而加重。 術(shù)后麻醉作用逐步消失，但其肺功能仍然遭受損傷，發(fā)生呼吸性酸中毒，尤其是缺O(jiān)2性酸中毒[20-21]，因此，監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)非常重要。體外循環(huán)過(guò)程中，因會(huì)降低血漿膠體滲透壓，減少肺表面活性物質(zhì)，加之術(shù)中鼓肺不理想，術(shù)后臥位，造成肺泡趨于萎縮或肺泡萎縮，通氣血流比例紊亂，早期給予胸部體療，對(duì)降低肺不張和促進(jìn)肺復(fù)張作用良好。而早期運(yùn)動(dòng)則可避免發(fā)生肺不張、促進(jìn)肺復(fù)張。

綜上所述，體外循環(huán)小兒先心術(shù)后患兒接受呼吸道管理，可顯著降低并發(fā)癥，改善呼吸循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)，并對(duì)術(shù)后恢復(fù)和建立良好的護(hù)患關(guān)系有積極意義。