吳世忠 林 堃 鄭鵬鋒 盧 峰 廖晶威

福建省立醫(yī)院南院神經(jīng)外科，福建福州 350007

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是常見的神經(jīng)科急危重病，其出血量及出血速度臨床表現(xiàn)多樣，具有高致死及高致殘性[1-2]。 大腦中動脈作為頸內(nèi)動脈顱內(nèi)的延續(xù)段，其M1 分叉部在顱內(nèi)血流沖擊剪切力下是顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)部位，多數(shù)為囊狀動脈瘤，約37%的大腦中動脈瘤破裂出血合并顱內(nèi)血腫[3]，包括側(cè)裂內(nèi)血腫（interhemispheric subdural hematomas，ISH）和腦實質(zhì)內(nèi)血腫（intracerebral hemorrhage，ICH）。 臨床中此類患者的救治多采用傳統(tǒng)開顱手術，其療效確切，可明顯降低二次出血風險，但開顱創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多[4-6]。隨著血管內(nèi)技術及介入器械的高速發(fā)展，血管內(nèi)介入技術被廣泛應用于顱內(nèi)動脈瘤的診療中。本研究回顧性分析福建省立醫(yī)院南院收治的33 例合并ISH/ICH 的大腦中動脈瘤破裂患者的臨床資料，探討血管內(nèi)介入治療的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析 2015 年 6 月至 2019 年 12 月福建省立醫(yī)院南院收治的33 例動脈瘤患者的臨床資料，根據(jù)治療方式的不同分為介入組（18 例）與開顱組（15 例）。 介入組中，男 10 例，女 8 例；年齡 26~76 歲，平均（57.56±10.08）歲；Hunt-Hess[4]分級：Ⅰ級 3 例，Ⅱ級 7 例，Ⅲ級 5 例，Ⅳ級 2 例，Ⅴ級 1 例；血腫位置：ISH 8 例，ICH 10 例。 開顱組中，男 10 例，女 5 例；年齡 48~69 歲，平均（58.07±5.97）歲；Hunt-Hess 分級：Ⅰ級 1 例，Ⅱ級 4 例，Ⅲ級 6 例，Ⅳ級 2 例，Ⅴ級 2 例；血腫位置：ISH 6 例，ICH 9 例。 兩組患者性別、年齡、Hunt-Hess 分級、血腫位置等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①經(jīng) CT/MRI 證實的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下出血合并ISH/ICH 的患者；②CT 血管造影（computed tomographic angiography，CTA）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）證實大腦中動脈瘤破裂是出血原因的患者；③發(fā)病后72 h 內(nèi)接受開顱夾閉或血管內(nèi)介入栓塞治療的患者；④患者門診或電話隨訪12 個月以上。排除標準：①腦疝患者；②多發(fā)動脈瘤或合并其他腦血管疾病如動靜脈畸形、動靜脈瘺、煙霧病的患者；③合并嚴重心肺疾病的患者；④病歷資料缺失、失訪患者。本研究經(jīng)福建省立醫(yī)院南院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

介入組接受血管內(nèi)栓塞治療，氣管插管全麻下進行，Seldinger′s 技術于右側(cè)腹股溝韌帶下方1.5 cm 行股動脈穿刺， 穿刺導絲引導下放置6F 或8F 動脈鞘管，先行全腦血管造影，明確責任動脈瘤及載瘤動脈情況（圖1A），根據(jù)動脈瘤頸寬度或瘤體/瘤頸比值選擇性使用支架輔助，經(jīng)彈簧圈微導管向瘤腔內(nèi)置入彈簧圈（圖1B），反復造影確認瘤腔填塞滿意后，頸內(nèi)動脈近端造影排除顱內(nèi)動脈血栓后結束手術，常規(guī)加壓包扎6 h，術后制動24 h，如術中使用支架，常規(guī)拜阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療3 個月。

圖1 左側(cè)大腦中動脈瘤血管內(nèi)介入治療圖

開顱組接受療開顱夾閉治療， 患者取仰臥位，氣管插管全麻， 根據(jù)術前CTA/DSA 判斷責任動脈瘤形態(tài)、大小及朝向，采用患側(cè)翼點入路做一弧形切口，切開頭皮、皮下組織及骨膜，翻轉(zhuǎn)皮瓣后顱骨鉆孔，銑下約5 cm×6 cm 大小骨瓣，骨緣涂抹骨蠟止血，硬腦膜懸吊后弧形剪開（圖2A），根據(jù)術中顱內(nèi)壓情況，選擇性行潘氏點穿刺腦室釋放腦脊液，分離側(cè)裂，清除血腫，暴露動脈瘤，選擇恰當?shù)膭用}瘤夾夾閉瘤頸（圖2B），嚴格止血，還納骨瓣，常規(guī)縫合。

圖2 左側(cè)大腦中動脈瘤開顱夾閉圖

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的手術時間、 預后及術后并發(fā)癥發(fā)生率（腦積水、腦梗死、顱內(nèi)感染）。 通過門診隨訪或電話隨訪獲得術后12 個月的格拉斯哥預后分級（Glasgow outcome scale，GOS）評分[5]：5 分為遺留輕度功能缺陷，可基本恢復正常生活；4 分為遺留輕度殘疾，可以獨立生活，且可在保護下工作；3 分為遺留重度殘疾，神志清醒，日常生活不能自理，需要照料；2 分為植物生存狀態(tài)，僅有最小生理反應；1 分為死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法

研究使用SPSS 19.0 軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用 t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位間距[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù) Mann-Whitney U檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及預后的比較

介入組的手術時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組術后隨訪 12 個月的 GOS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 兩組手術時間及預后的比較

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩者術后的腦積水及腦梗死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；介入組術后的顱內(nèi)感染發(fā)生率低于開顱組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組術后并發(fā)癥的比較[n（%）]

3 討論

破裂顱內(nèi)動脈瘤作為顱腦急危重病，相關文獻報道[6]的病死率達25%～50%，更有50%患者遺留神經(jīng)功能障礙，隨著醫(yī)療水平的提高及對顱內(nèi)動脈瘤的研究不斷深入， 大部分的顱內(nèi)動脈瘤得到了有效治療，目前根據(jù)病情個體化選擇血管介入栓塞術和顯微神經(jīng)外科開顱夾閉術進行治療。

大腦中動脈作為顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)部位，約有40%的患者合并ISH 和（或）ICH[7]，目前大多學者主張在病情許可下應盡早手術以降低二次破裂風險[8-9]，同時減少血管痙攣，從而改善預后。 傳統(tǒng)顯微鏡下開顱夾閉術是治療此類動脈瘤的傳統(tǒng)治療方式，能有效防止動脈瘤二次出血， 同時可以清除顱內(nèi)血腫降低顱壓，減輕腦血管痙攣，療效確切，但其弊端亦較明顯，首先是該術式手術創(chuàng)傷大， 此類型患者因腦組織水腫及ISH/ICH 造成顱內(nèi)壓力高，血腫與周圍正常組織黏連緊密，操作空間局限，開顱過程以及側(cè)裂分離操作對腦組織及動脈瘤體造成醫(yī)源性損傷概率提高； 此外，其難以顯露完整瘤頸，手術難度大，手術時間長，術后顱內(nèi)感染發(fā)生率高[10-11]，且不適宜某些有出血傾向患者。 近年來，隨著血管內(nèi)栓塞技術及栓塞材料不斷發(fā)展進步，血管內(nèi)治療動脈瘤已成為首選治療方案[12-16]，經(jīng)血管內(nèi)操作可避免顱內(nèi)空間局促弊端。本研究結果顯示，介入組的手術時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組術后隨訪 12 個月的 GOS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩者術后的腦積水及腦梗死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；介入組術后的顱內(nèi)感染發(fā)生率低于開顱組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示血管內(nèi)栓塞技術對于此類患者是安全有效的手術方式，可供臨床選擇，并可作為某些特殊患者首選治療方式， 如自身血液疾病導致凝血功能障礙，開顱創(chuàng)面不易止血患者；長期口服抗凝、抗血小板藥物導致凝血功能異常不宜開顱手術者； 患有嚴重心肺等基礎疾病不能耐受開顱手術者。

綜上所述，在臨床診療過程中，在排除腦疝情況下， 對于合并血腫的大腦中破裂動脈瘤患者，血管內(nèi)介入栓塞術和開顱夾閉術一樣是安全有效的手術方式， 不過本研究所納入病例數(shù)少，尚需在今后的臨床研究中增加樣本隨機對照研究進一步論證。