魏 玲

江西省贛州市人民醫(yī)院護(hù)理部，江西贛州 341000

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是較為有效的循環(huán)輔助方法，主要用于重癥心肺功能衰竭的治療[1]。 凝血系統(tǒng)障礙是ECMO 發(fā)生率最高的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重制約著ECMO 的療效[2]。肝素是ECMO 支持中應(yīng)用最廣泛的抗凝劑，嚴(yán)密監(jiān)測肝素使用過程中的凝血指標(biāo)以指導(dǎo)肝素用量的及時調(diào)整，對預(yù)防凝血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義[3]?；罨獣r間（activated coagulation time，ACT）檢測血凝時間的一種客觀、有效的方法，常用于體外循環(huán)肝素抗凝的監(jiān)測中，是確保心臟等手術(shù)成功的有效手段之一[4]。 但目前針對ACT 監(jiān)測沒有特異的標(biāo)準(zhǔn)指南，在一定程度上降低了ACT 監(jiān)測的可靠性， 造成醫(yī)生做出錯誤的判斷，影響著患者的治療[5]。 鑒于此，本研究制定ACT 標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測流程應(yīng)用于ECMO 肝素抗凝中，探討其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月至2020 年12 月贛州市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房行ECMO 治療的46 例患者的臨床資料，按照治療方法的不同分為研究組（30 例）和對照組（16 例）。 研究組中，男 20 例，女 10 例；年齡45～69 歲，平均（57.43±9.19）歲；疾病類型：重癥心力衰竭9 例，急性心肌梗死5 例，重癥急性心肌炎4 例，重癥呼吸衰竭8 例，急性呼吸窘迫綜合征4 例。 對照組中，男 11 例，女 5 例；年齡 46～68 歲，平均（59.51±10.58）歲；疾病類型：重癥心力衰竭5 例，急性心肌梗死2 例，重癥急性心肌炎2 例，重癥呼吸衰竭4 例，急性呼吸窘迫綜合征3 例。 兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70 歲者；②具有 ECMO 適應(yīng)證者；③自愿參加研究并簽署知情同意書者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法建立合適的血管通路者；②存在不可復(fù)性腦損傷以及嚴(yán)重的不可逆性多臟器損害者；③心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）時間＞60 min者；④活動性出血者；⑤惡性腫瘤者；⑥術(shù)前12 h 內(nèi)使用過低分子肝素鈉注射液或長期使用口服抗凝藥物者；⑦嚴(yán)重凝血障礙或存在抗凝禁忌證者；⑧對肝素有過敏史或發(fā)生過肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥史者。

1.3 方法

兩組患者均在置管前給予普通肝素鈉注射液（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，生產(chǎn)批號：190120，規(guī)格：2 ml/12500 U）80～100 U/kg 靜脈注射， 檢測ACT 值＞200 s 開始置管，然后以普通肝素鈉注射液20 U/（kg·h）持續(xù)靜脈泵入。

1.3.1 對照組 采用常規(guī)ACT 監(jiān)測方法。 采用北京凱邁醫(yī)療設(shè)備技術(shù)中心生產(chǎn)的MD-125 型ACT 測試儀及配套測試片進(jìn)行ACT 床旁監(jiān)測， 每6 小時抽取血樣，根據(jù)結(jié)果調(diào)整肝素用量，調(diào)整用量后0.5 h 增加測定 ACT，使 ACT 目標(biāo)范圍維持在 180～220 s。

1.3.2 研究組 在對照組的基礎(chǔ)上采用ACT 標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測流程。 （1）建立 ECMO 護(hù)理小組：由護(hù)士長、科主任及有經(jīng)驗的護(hù)士、醫(yī)生組成，負(fù)責(zé)ACT 監(jiān)測相關(guān)制度及流程的制定、實施。 （2）ACT 標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測流程的設(shè)計：根據(jù)ECMO 治療、ACT 檢測的特點(diǎn)，結(jié)合患者的實際情況，組織工作小組成員編寫ACT 采集、監(jiān)測的管理方案和操作流程及質(zhì)量控制管理措施。 （3）培訓(xùn)與考核： 對工作小組成員進(jìn)行ACT 標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測流程培訓(xùn)，內(nèi)容包括ACT 標(biāo)本采集、監(jiān)測及檢測結(jié)果處理流程，培訓(xùn)方式采用理論學(xué)習(xí)、操作培訓(xùn)等，培訓(xùn)完畢后進(jìn)行考核， 考核通過后方可參與ACT 標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測流程的工作。 （4）ACT 標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測流程：①標(biāo)本采集：采集血樣前護(hù)理人員首先用耐心、細(xì)致地與患者溝通，告知其采血的目的及意義，提高其依從性；檢查藥試管的有效期， 用5 ml 注射器經(jīng)橈動脈鞘或股動脈鞘先抽取靜脈血10 ml，再抽取1 ml 靜脈血作為檢測標(biāo)本， 抽取的血標(biāo)本內(nèi)避免混入空氣及泡沫。②標(biāo)本檢測：血標(biāo)本采集后應(yīng)立即行ACT，將室溫下放置的測試片插入ACT 測試儀， 儀器預(yù)熱至37℃，將血標(biāo)本注入血樣池內(nèi)進(jìn)行自動測試。 ③監(jiān)測時間：ACT 監(jiān)測在 24 h 內(nèi) 1 次/1 h，24 h 后 1 次/2 h，ACT穩(wěn)定后可1 次/4 h。根據(jù)結(jié)果調(diào)整肝素用量，調(diào)整用量后 0.5 h 增加測定 ACT， 使 ACT 目標(biāo)范圍維持在180～220 s。 ACT＞300 s 應(yīng)停用肝素，直到恢復(fù)到正常范圍。 ④儀器維護(hù)和保養(yǎng)：監(jiān)測儀使用后以500 ppm愛爾施消毒液擦洗。 每周二、四檢查維護(hù)儀器，并做好記錄。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均給予ACT 監(jiān)測至撤機(jī)，并在出院后隨訪3 個月，觀察以下指標(biāo)。①臨床相關(guān)指標(biāo)：觀察兩組患者的ECMO 持續(xù)時間、膜肺使用壽命、成功撤機(jī)率、3 個月內(nèi)生存率。 ②膜肺、泵及管路凝血程度[6]：觀察兩組患者ECMO 后48 h 膜肺、泵及管路凝血程度。未見凝血或數(shù)條纖維凝血為0 級；可見部分凝血或成束纖維凝血為Ⅰ級；可見明顯凝血塊為Ⅱ級；管道壓明顯增高或需更換為Ⅲ級。③不良出血情況[7]：觀察兩組患者治療期間穿刺置管處、消化道、氣道、顱內(nèi)的出血情況。無出血為0 級；消化道、氣道出血＜50 ml 或穿刺置管處皮下明顯血腫為Ⅰ級； 顱內(nèi)出血或消化道、氣道出血＞50 ml 或穿刺置管處嚴(yán)重皮下血腫且傷口處滲血為Ⅱ級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者ECMO 持續(xù)時間比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組膜肺使用壽命長于對照組，成功撤機(jī)率及3 個月內(nèi)生存率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者膜肺、泵及管路凝血程度的比較

研究組膜肺、泵及管路凝血程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者膜肺、泵及管路凝血程度的比較[n（%）]

2.3 兩組患者不良出血情況的比較

研究組不良出血程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組患者不良出血情況的比較[n（%）]

3 討論

ECMO 的運(yùn)用能提高重癥心肺衰竭的患者生存率，但其特殊的運(yùn)行機(jī)制及患者常伴有嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境和血流動力學(xué)紊亂，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)凝血系統(tǒng)的平衡被打破，并向促凝方向傾斜，導(dǎo)致患者不同程度的凝血系統(tǒng)功能紊亂， 引發(fā)出血和血栓等凝血相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其治療效果及預(yù)后，這也是終止ECMO 治療的常見原因[8]。 肝素是現(xiàn)有ECMO 抗凝措施中應(yīng)用最為廣泛的抗凝劑，以往使用該藥物多為經(jīng)驗性治療，難免造成部分患者因藥物劑量不合理而導(dǎo)致不良并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]。 理想的抗凝狀態(tài)應(yīng)該可以既無急性出血又能達(dá)到良好的抗凝效果， 而這種藥物所需達(dá)到的精準(zhǔn)程度需依靠有效的監(jiān)測手段。 目前，ACT 是肝素抗凝效果的常用監(jiān)測手段， 但其尚未形成其規(guī)范化的操作及檢測流程，而在實際工作中影響該指標(biāo)結(jié)果的因素較多，如血小板激活、血液稀釋、低體溫等，從而在一定程度上造成對疾病嚴(yán)重程度及治療效果的誤判[11]。

本研究將ACT 標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測流程應(yīng)用于ECMO 患者肝素抗凝中，首先建立起基于證據(jù)的ACT 采集、監(jiān)測的管理方案和操作流程及質(zhì)量控制管理措施，從標(biāo)本采集、標(biāo)本檢測、監(jiān)測時間、儀器維護(hù)和保養(yǎng)檢測等幾個方面構(gòu)建出具有操作性的規(guī)范化流程，并加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)培訓(xùn)，以提高其操作的準(zhǔn)確性，確保ACT監(jiān)測的質(zhì)量[12]。 本研究結(jié)果顯示，研究組膜肺、泵及管路凝血程度0 級發(fā)生率明顯高于對照組， Ⅰ～Ⅲ級發(fā)生率明顯低于對照組 （P＜0.05）， 研究組出血不良情況0 級發(fā)生率明顯高于對照組， Ⅰ～Ⅱ級發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），提示ECMO 患者肝素抗凝中使用ACT 標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測流程更有利于達(dá)到最佳抗凝狀態(tài)，使機(jī)體獲得持續(xù)性的抗凝以抑制體外循環(huán)中凝血系統(tǒng)的激活，而凝血系統(tǒng)的活性又足以防止出血事件的發(fā)生；此外，研究組膜肺使用壽命長于對照組、成功撤機(jī)率及3 個月內(nèi)生存率高于對照組（P＜0.05），提示該模式能有效延長膜肺管路使用壽命，確保高質(zhì)量血氧交換，從而提高臨床療效。

綜上所述，ACT 標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測流程應(yīng)用于ECMO患者能使肝素達(dá)到最佳抗凝狀態(tài)， 改善其凝血程度，減少出血不良情況的發(fā)生，從而有效提高患者成功撤機(jī)率、3 個月內(nèi)生存率，具有較高的臨床應(yīng)用價值。