倪林花

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221000

全身麻醉是外科手術(shù)治療中一種較為常見的麻醉方式，雖然能夠有效地起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，但術(shù)后麻醉藥物在體內(nèi)的排出較慢，不利于患者認(rèn)知功能的恢復(fù)，因此對(duì)麻醉深度的控制至關(guān)重要[1]。閉環(huán)把控輸注是一種麻醉新技術(shù)，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)，將麻醉深度、藥物濃度及藥物注射速度三者相結(jié)合，通過靶控整個(gè)系統(tǒng)自動(dòng)完成麻醉誘導(dǎo)及維持，對(duì)麻醉深度進(jìn)行準(zhǔn)確控制， 能夠有效避免麻醉過深或過淺問題的發(fā)生，但對(duì)于閉環(huán)靶控輸注下不同麻醉深度的效果目前尚存在爭(zhēng)議[2]。 麻醉深度管理是全身麻醉管理的重要組成部分，為確保患者手術(shù)治療安全性，本次腦電雙頻指數(shù) （bispect ral index，BIS） 設(shè)定為 45 表示深度麻醉，BIS 設(shè)定為55 表示淺度麻醉， 本研究旨在探討不同麻醉深度對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2020 年12 月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行擇期全身麻醉手術(shù)的老年患者80 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組（40 例）和對(duì)照組（40 例）。觀察組中，男 23 例，女 17 例；年齡 65～80 歲，平均（73.28±3.42）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí) 25 例，Ⅱ級(jí) 15例。對(duì)照組中，男 22 例，女 18 例；年齡 65～79 歲，平均（73.31±3.45）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí) 24 例，Ⅱ級(jí) 16 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者均知悉詳情且簽署同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院前1 個(gè)月內(nèi)均未服用精神類藥品；②手術(shù)均采用全身麻醉；③認(rèn)知及語言表達(dá)能力較好，能夠配合調(diào)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯手術(shù)或麻醉禁忌證者；②患有嚴(yán)重心腦血管疾病、呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病者；③術(shù)中血壓發(fā)生波動(dòng)幅度＞基礎(chǔ)血壓20%的患者； ④術(shù)中出血量在800 ml 以上者。

1.3 方法

兩組均在術(shù)前8 h 禁食，4 h 禁飲，進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)患者實(shí)施心率、血壓、血氧飽和度等生命體征的監(jiān)測(cè)，使用ConviewYY-105 麻醉深度監(jiān)測(cè)儀（浙江普可醫(yī)療科技有限公司） 實(shí)施BIS 監(jiān)測(cè)。 選取0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)MZ210312）、0.2 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：01A11311），丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：16PF8141）誘導(dǎo)速度設(shè)置為 300～600 ml/h，并將靶濃度調(diào)至 3 μg/ml。 患者入睡后，給予患者0.15 mg/kg 順苯阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：210519AU）靜脈泵注。 當(dāng)肌松監(jiān)測(cè)儀顯示成串刺激1 在10%以下時(shí)，可對(duì)患者實(shí)施氣管插管。靜脈輸注丙泊酚進(jìn)行閉環(huán)靶控。對(duì)照組者將BIS 值設(shè)為45，觀察組將BIS 值設(shè)為55。瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)00A1 2351） 恒速注射與順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持速度分別為 0.15、0.5 μg/（kg·min），當(dāng)肌松監(jiān)測(cè)儀顯示成串刺激1為 10%時(shí)以 3 μg/（kg·min）速度增加藥量。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)中不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后不同時(shí)間認(rèn)知功能障礙。

①術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)：對(duì)患者氣管插管后即刻（T1）、手術(shù)開始后 20 min（T2）、手術(shù)開始后 60 min（T3）、手術(shù)開始后 100 min（T4）及拔出氣管導(dǎo)管即刻（T5）的心率（heart rate，HR）及平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP） 進(jìn)行分析并記錄。 ②術(shù)后認(rèn)知功能障礙：采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表 （mini-mental state examination，MMSE）[3]對(duì)患者術(shù)后 1、2、3、7 d 認(rèn)知功能障礙情況進(jìn)行評(píng)估， 包括延遲記憶、 即刻記憶、注意力和計(jì)算力、時(shí)間以及地點(diǎn)定向力等內(nèi)容，總分為30 分，MMSE 評(píng)分與認(rèn)知功能呈正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)的比較

觀察組 T2、T3、T4時(shí)期 HR 高于本組 T1時(shí)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組 T2、T3、T4、T5時(shí)期MAP高于本組 T1時(shí)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組 T2、T3、T4、T5時(shí)期 HR、MAP 高于本組 T1時(shí)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組 T1、T3、T5時(shí)期 HR 低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組T1時(shí)期MAP 高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組T5時(shí)期 MAP 低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)的比較（）

表1 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)的比較（）

1 mmHg=0.133 kPa

組別 HR（次/min） MAP（mmHg）觀察組（n=40）T1T2T3T4T5 tT2 與 T1 比較值PT2 與 T1 比較 值tT3 與 T1 比較值PT3 與 T1 比較 值tT4 與 T1 比較值PT4 與 T1 比較值tT5 與 T1 比較值PT5 與 T1 比較 值73.15±14.92 85.93±16.96 86.76±17.98 83.34±20.59 74.52±13.21 3.578 0.001 3.684＜0.001 2.535 0.013 0.435 0.665 76.93±12.71 89.76±15.46 91.16±11.39 90.91±7.65 93.35±9.96 4.054＜0.001 5.273＜0.001 5.960＜0.001 6.431＜0.001對(duì)照組（n=40）T1T2T3T4T5 tT2 與 T1 比較值PT2 與 T1 比較 值tT3 與 T1 比較值PT3 與 T1 比較 值tT4 與 T1 比較值PT4 與 T1 比較值tT5 與 T1 比較值PT5 與 T1 比較 值t 兩組 T1 比較值P 兩組 T1 比較值t 兩組 T2 比較值P 兩組 T2 比較值t 兩組 T3 比較值P 兩組 T3 比較值t 兩組 T4 比較值P 兩組 T4 比較值t 兩組 T5 比較值P 兩組 T5 比較值82.31±10.60 87.09±8.97 96.43±13.46 91.09±18.87 89.26±18.23 2.177 0.033 5.212＜0.001 2.566 0.012 2.084 0.040 3.165 0.002 0.382 0.703 2.723 0.008 1.755 0.083 4.141＜0.001 66.57±11.15 93.18±16.97 95.32±20.63 96.32±16.62 104.18±13.07 8.288＜0.001 7.754＜0.001 9.401＜0.001 13.846＜0.001 3.875＜0.001 0.942 0.349 1.116 0.268 1.870 0.065 4.168＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間認(rèn)知功能障礙的比較

觀察組術(shù)后 1 d 與術(shù)后 2、3、7 d 的 MMSE 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組術(shù)后 2、3、7 d的MMSE 評(píng)分高于本組術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后 1、2 d 的 MMSE 評(píng)分高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后3、7 d的MMSE 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間認(rèn)知功能障礙的比較（分，）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間認(rèn)知功能障礙的比較（分，）

與術(shù)后 1 d 比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d觀察組對(duì)照組t 值P 值40 40 27.31±1.68 23.77±1.64 9.536＜0.001 27.43±1.69 25.49±1.66a 5.179＜0.001 28.02±1.72 27.38±1.69a 1.679 0.097 28.13±1.75 27.76±1.74a 0.948 0.346

3 討論

隨著觀念的變化及外科學(xué)的不斷進(jìn)展，越來越多的患者接受外科手術(shù)治療，但一部分患者會(huì)因麻醉或手術(shù)自身誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，不利于其術(shù)后康復(fù)。 全身麻醉是一種暫時(shí)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的方法，可使用于多種手術(shù)，能夠較好的發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，但麻醉藥物進(jìn)入血液后排出較慢，可能會(huì)出現(xiàn)麻醉過深問題，引起患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的紊亂及術(shù)后認(rèn)知功能障礙，需采用科學(xué)、合理地方式對(duì)麻醉方式進(jìn)行控制，促進(jìn)患者術(shù)后各項(xiàng)功能的盡早恢復(fù)[4-5]。

研究提示，深度麻醉會(huì)影響患者術(shù)后短期內(nèi)的認(rèn)知功能、心血管功能等[6]。目前有許多技術(shù)可用于麻醉深度監(jiān)測(cè)，主要包括聽覺誘發(fā)電位（auditory evoked potential，AEP）、BIS、麻醉趨勢(shì)（narcotrend，NT）、腦電熵指數(shù)（cerebral state index，CSI），其中 BIS 與抑制大腦皮質(zhì)的麻醉藥物如丙泊酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖及吸入麻醉藥物等引起的鎮(zhèn)靜和麻醉深度有良好的相關(guān)性，因此具有較高的應(yīng)用價(jià)值。 通過連接腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)儀與TCI 泵用數(shù)據(jù)線形成一個(gè)封閉回路 （閉環(huán)）， 通過靶控輸注技術(shù)與計(jì)算機(jī)技術(shù)的聯(lián)合使用實(shí)現(xiàn)量化麻醉，進(jìn)而達(dá)到閉環(huán)把控輸注的目的，能夠有效提高麻醉藥量使用的準(zhǔn)確性， 促進(jìn)患者術(shù)后清醒，減少并發(fā)癥的發(fā)生[7-9]。但目前臨床對(duì)于閉環(huán)靶控輸注下不同麻醉深度對(duì)患者的影響尚存在爭(zhēng)議。麻醉管理中，較為重要的部分為麻醉深度的調(diào)控，不同的麻醉深度對(duì)患者術(shù)后短期內(nèi)認(rèn)知功能、免疫功能等方面造成的影響不同[10]。 本研究則在閉環(huán)靶控輸注下以不同麻醉深度對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，分別將BIS 值設(shè)置為45、55，通過術(shù)中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的觀察發(fā)現(xiàn)：觀察組 T2、T3、T4時(shí)期 HR 高于 T1時(shí)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T2、T3、T4、T5時(shí)期 MAP 高于 T1時(shí)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）， 對(duì)照組 T2、T3、T4、T5時(shí)期 HR、MAP 高于 T1時(shí)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組 T2、T3、T4時(shí)期 HR 高于本組 T1時(shí)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；T2、T3、T4、T5時(shí)期 MAP 高于本組 T1時(shí)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組 T2、T3、T4、T5時(shí)期HR、MAP 高于本組T1時(shí)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組 T1、T3、T5時(shí)期 HR 低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），T1時(shí)期 MAP 高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T5時(shí)期 MAP 低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示閉環(huán)靶控輸注下深度麻醉有利于減小HR、MAP 的變化，進(jìn)而穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。

POCD 是老年患者手術(shù)或麻醉后常見的臨床并發(fā)癥，它不僅延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，影響患者病情的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸， 甚至可能對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生長(zhǎng)期的影響，增加死亡率。 有研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能障礙與機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)存在密切關(guān)系[11-13]。 超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）等應(yīng)激指標(biāo)具有清除超氧自由基的作用， 若機(jī)體超氧自由基含量過多，則會(huì)SOD 水平則會(huì)降低，進(jìn)而損害腦細(xì)胞，而深度麻醉則可有效避免SOD 的過度消耗， 減輕對(duì)腦細(xì)胞的損害[14-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 d 與術(shù)后2、3、7 d 的 MMSE 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 對(duì)照組術(shù)后 2、3、7 d 的 MMSE 評(píng)分高于本組術(shù)后 1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1、2 d 的MMSE 評(píng)分高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后 3、7 d 的 MMSE 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示閉環(huán)靶控輸注下深度麻醉在促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)上的優(yōu)越性。究其原因?yàn)?，合理的深度麻醉能夠?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)興奮性發(fā)揮抑制作用， 減輕手術(shù)及麻醉引起的腦代謝失衡問題，進(jìn)而發(fā)揮保護(hù)腦神經(jīng)的作用，以促進(jìn)患者術(shù)后蘇醒，減輕對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[17]。 此外，葛玉婷等[18]研究指出，閉環(huán)靶控輸注下深度麻醉對(duì)患者血清脂聯(lián)素及內(nèi)脂素水平的影響較小，能夠有效減輕對(duì)機(jī)體糖脂代謝及免疫功能的影響，進(jìn)而發(fā)揮更好地抗炎作用，以減輕炎癥反應(yīng)對(duì)腦神經(jīng)造成的損害，促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)。

綜上所述，為老年手術(shù)患者實(shí)施閉環(huán)靶控輸注下BIS 設(shè)置為45 或55 均能滿足手術(shù)需求，BIS 設(shè)置為45 表示深麻醉，更能減少術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，對(duì)大腦與神經(jīng)活動(dòng)發(fā)揮良好的抑制效果，從而起到保護(hù)腦組織的作用，這對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。 但是本研究由于時(shí)間有限，采集的樣本數(shù)量不多，因而在以后的研究中將采用多中心、大樣本隨機(jī)雙盲試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步研究。