黃婭琴，陳 瑜，何美英，張 林

(廣東省韶關市粵北人民醫(yī)院 關節(jié)骨病科，廣東 韶關，512026)

接受髖關節(jié)置換術治療的患者術后發(fā)生并發(fā)癥的風險較高，尤其是假體脫位，不僅增加患者的疼痛程度，還延長其術后恢復時間[1]。相關調查[2]顯示，老年患者首次接受髖關節(jié)置換術后發(fā)生假體脫位率為2.8%～10.5%，而翻修術后發(fā)生假體脫位率高達18%～27%。因此，對于行髖關節(jié)置換術患者應強化術后護理干預?；诒Ｗo動機理論的護理干預通過患者認知調節(jié)中的威脅評估和應對評估兩方面對其實施針對性的護理干預，促使其產生保護動機，從而促使其養(yǎng)成健康行為。基于保護動機理論的護理干預已在行冠狀動脈支架植入術后患者的應用中取得良好效果[3]?；诖?，本研究將基于保護動機理論的護理干預應用于行髖關節(jié)置換術的老年患者中，探究其對行髖關節(jié)置換術的老年患者術后康復質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經廣東省韶關市粵北人民醫(yī)院倫理委員會批準，選取2019年2月至2020年10月于廣東省韶關市粵北人民醫(yī)院行髖關節(jié)置換術的86例老年患者為研究對象。納入標準：① 均為單側發(fā)病，接受髖關節(jié)置換術治療；② 年齡≥65歲；③ 采用非骨水泥固定性假體；④ 認知功能正常；⑤ 均知情同意本研究，并簽署知情同意書。排除標準：① 偏癱；② 下肢肌力<Ⅳ級；③ 病理性骨折；④ 合并其他部位骨折；⑤ 嚴重意識障礙。將上述患者按照隨機數字表法分入對照組(n=43)和觀察組(n=43)。對照組中，男25例，女18例；年齡65～80歲，平均年齡為(72.11±3.23)歲；小學及以下15例，初中16例，高中或中專10例，大專及以上2例；手術類型：首次行髖關節(jié)置換術38例，再次手術5例。觀察組中，男23例，女20例；年齡65～78歲，平均年齡為(71.59±3.02)歲；小學及以下13例，初中15例，高中或中專12例，大專及以上3例；手術類型：首次行髖關節(jié)置換術36例，再次手術7例。兩組間性別、年齡、文化程度和手術類型的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理 對照組患者接受常規(guī)護理，干預至術后3個月，具體內容如下：① 醫(yī)護人員術前積極主動地向患者及其家屬介紹住院環(huán)境、病房管理情況、手術方法和注意事項等。② 術后，護理人員密切監(jiān)測患者的病情變化，并根據其身體狀況和手術情況，指導其循序漸進地開展踝關節(jié)背伸鍛煉、跖屈運動鍛煉、股四頭肌收縮訓練和三點支撐引體抬臀訓練等。同時，在臥床期間指導患者咳嗽和展臂擴胸鍛煉。③ 出院時，護理人員叮囑患者出院后繼續(xù)堅持功能鍛煉，一旦出現關節(jié)明顯疼痛或腫脹等癥狀應及時回院就診。④ 出院后，護理人員對患者進行每月1次的電話隨訪，了解其髖關節(jié)功能恢復情況。

1.2.2 基于保護動機理論的護理干預 觀察組患者在常規(guī)護理的基礎上接受基于保護動機理論的護理干預，干預至術后3個月。首先醫(yī)護人員以髖關節(jié)置換術和假體脫位為關鍵詞，檢索中國知網和PubMed數據庫中髖關節(jié)置換術后假體脫位預防的相關證據，根據威脅評估和應對評估兩個方面制訂針對性護理措施。

1.2.2.1 威脅評估

(1)針對嚴重性和易感性兩個變量實施以下措施。① 集中健康教育：護理人員將髖關節(jié)置換術的相關注意事項、功能鍛煉方法和動畫模擬假體脫位等內容制作成短視頻，并生成二維碼。待患者入院后，責任護士積極指導其掃描短視頻的二維碼，促使其了解相關內容，并意識到假體脫位的危害。針對依從性差的患者，護理人員引導其觀看脫位患者接受復位治療的視頻，使其感受到復位的痛苦。② 個體化宣教：集中宣教完成后，護理人員采用問卷調查方式評估患者對髖關節(jié)置換術后假體脫位危害的掌握程度。針對掌握不佳的患者，由責任護士當面講解，并對其不了解的問題進行詳細解答。

(2)針對內部回報和外部回報兩個變量實施以下措施。① 集中健康教育：護理人員采用PPT的方式向患者及其家屬講解髖關節(jié)置換術后誘發(fā)假體脫位的各種危險因素。② 建立微信交流平臺：首先邀請患者及其家屬加入微信交流群，責任護士每天在微信群內推送假體脫位的識別方法。囑患者一旦發(fā)現髖部明顯疼痛、活動受限或無法活動等癥狀，及時聯(lián)系醫(yī)護人員。

1.2.2.2 應對評估

(1)針對反應代價實施以下措施。① 集中健康教育：術后醫(yī)護人員與患者及其家屬一起閱讀床邊的健康教育單，并針對患者及其家屬理解不到位的地方進行解釋，確保其詳細了解術后護理的要點。② 個體化指導：針對護理方法掌握不佳的患者實施一對一的講解，如介紹患肢擺放體位和翻身技巧等。責任護士向患者家屬強調護理過程需做到“三防三位”，即防內收、防內旋和防過度屈曲，同時囑家屬重視搬運體位、翻身體位和排便體位的護理等。責任護士向患者強調避免過早進行直抬腿訓練，側臥時宜保持健側臥位，術后1周適當進行髖、膝屈伸訓練，術后6個月內嚴禁兩腿交叉和久坐。叮囑患者訓練過程須循序漸進，且需有專人看護，預防其發(fā)生跌倒。

(2)針對反應效能實施以下措施。責任護士組織髖關節(jié)置換術后恢復良好的患者在微信群內分享自身康復過程所遇到的問題、解決辦法和康復效果等，促使其他患者積極應對自身康復問題，每周進行1次。

(3)針對自我效能實施以下措施。責任護士每天檢查患者保護行為的執(zhí)行情況，評價其髖關節(jié)的恢復效果，并指導患者或家屬記錄康復進展情況，使患者明確保護行為的益處。出院時，為患者創(chuàng)建健康教育單，開展每月1次的專項電話隨訪，必要時可上門隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 假體脫位情況 于術后3個月統(tǒng)計兩組的假體脫位率，假體脫位率=脫位例數/總例數×100%。

1.3.2 功能鍛煉依從性 干預3個月后，參考Frost等[4]的評價方法評估兩組的功能鍛煉依從性。其中擅自減少動作幅度和頻次，甚至不鍛煉為不依從；在醫(yī)護人員或家屬監(jiān)督下可按時按量完成鍛煉，動作基本符合規(guī)范為部分依從；可主動按時按量完成鍛煉，且動作規(guī)范為依從?？傄缽穆?(依從+部分依從)例數/總例數×100%。

1.3.3 髖關節(jié)功能 于干預前和干預3個月后，采用Harris髖關節(jié)功能評分量表(Harris)[5]評估兩組的髖關節(jié)功能。該量表共包含疼痛、功能、畸形和活動度4個維度，分別記44分、47分、4分和5分，得分與患者的髖關節(jié)功能呈正相關。

1.3.4 護理滿意度 干預3個月后，采用紐卡斯爾護理服務滿意度量表(NSNS)[6]評估兩組的護理滿意度。該量表包含非常滿意、滿意、一般、不滿意和非常不滿意5個維度，>90分為非常滿意，80～89分為滿意，70～79分為不滿意，<70分為非常不滿意?？倽M意率=(非常滿意+滿意)例數/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組假體脫位率比較

觀察組的假體脫位率為2.33%(1/43)，略高于對照組的16.28%(7/43)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.445，P=0.063)。

2.2 兩組功能鍛煉依從性比較

觀察組的功能鍛煉總依從率為95.35%，顯著高于對照組的81.40%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組功能鍛煉依從率比較

2.3 兩組髖關節(jié)功能比較

干預前，兩組間Harris各維度評分和總評分的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。干預后，兩組的畸形評分均高于同組干預前(P值均<0.05)，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組的髖關節(jié)疼痛、功能、活動度和總評分均顯著高于同組干預前(P值均<0.05)，且觀察組均顯著高于對照組(P值均<0.05)，見表2。

表2 兩組Harris評分比較分)

2.4 兩組護理滿意率比較

觀察組的護理總滿意率為93.02%(40/43)，高于對照組的76.74%(33/43)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.441，P=0.035)。

3 討論

髖關節(jié)置換術后有效防范假體脫位是確保手術效果的重要環(huán)節(jié)之一，其中體位不正和術后康復訓練依從性差等是老年患者髖關節(jié)置換術后假體脫位的主要危險因素[7]?？茖W且有效地防范髖關節(jié)置換術后發(fā)生假體脫位對于改善老年患者的生活質量具有重要意義。因此，提高醫(yī)務人員和患者髖關節(jié)置換術后的護理技能是臨床骨科護理關注的重點之一。

基于保護動機理論的護理干預是通過對患者的威脅評估和應對評估兩方面進行干預，從而強化護理人員的髖關節(jié)置換術護理技能，加強患者對假體脫位的防范意識[8]。其通過多途徑提升患者對髖關節(jié)置換術的認知，強化其自身護理技能，最大限度地減少發(fā)生假體脫位的高危因素，從而有效降低假體脫位的發(fā)生率。基于保護動機理論的護理干預不僅注重對患者的集中健康宣教，還通過微信群為其介紹假體脫位風險因素的識別方法，指導其進行科學鍛煉，從而強化患者的自我保護行為[9]。功能鍛煉依從性、髖關節(jié)功能恢復情況和護理滿意度率均是評價行髖關節(jié)置換術患者康復情況的客觀指標。本研究結果顯示，干預3個月后，觀察組的Harris評分、功能鍛煉總依從率和護理總滿意率均顯著高于對照組(P值均<0.05)，提示基于保護動機理論的護理干預能夠有效提高老年患者的功能鍛煉依從性和護理滿意度，進而改善其髖關節(jié)功能。究其原因為，基于保護動機理論的護理干預對患者進行威脅評估，根據評估結果實施針對性的護理干預，更切合不同患者的真實需求。同時通過記錄患者的康復進展情況可使其明確保護行為的益處，從而促使其形成長期的保護習慣[10]。

綜上所述，基于保護動機理論的護理干預可提高行髖關節(jié)置換術老年患者的功能鍛煉依從性、髖關節(jié)功能和護理滿意度。