曾秋紅，宋雪嫻

(佛山市第四人民醫(yī)院 院感科，廣東 佛山，528041)

肺結(jié)核是常見的呼吸系統(tǒng)傳染病之一，其主要病原體為結(jié)核分枝桿菌，分為原發(fā)型肺結(jié)核、血行散播型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎。其中繼發(fā)性肺結(jié)核具有較強(qiáng)的侵襲性，嚴(yán)重影響患者的生命安全[1]。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的肺結(jié)核患者往往病情較重，長時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)會(huì)引發(fā)其呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，且重癥肺結(jié)核患者因肺實(shí)質(zhì)病變隨時(shí)可能發(fā)生大咯血，這也給臨床護(hù)理工作帶來極大挑戰(zhàn)[2，3]。預(yù)見性護(hù)理是通過規(guī)范的護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全面的評(píng)估，提前預(yù)知治療期間存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而對(duì)其實(shí)施及時(shí)有效的護(hù)理措施，避免不良事件的發(fā)生。基于此，本研究對(duì)ICU肺結(jié)核患者采用預(yù)見性護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)佛山市第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2019年9月至2020年7月佛山市第四人民醫(yī)院ICU收治的82例繼發(fā)性肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分入對(duì)照組(n=41)和觀察組(n=41)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱和咳嗽等癥狀，且經(jīng)痰培養(yǎng)和計(jì)算機(jī)體層成像等均符合關(guān)于重癥肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；② 符合ICU收治標(biāo)準(zhǔn)；③ 為繼發(fā)性肺結(jié)核；④ 患者及其家屬均知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 因重癥肺部感染無法接受機(jī)械通氣治療；② 預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間<48 h；③ 合并其他傳染性疾病、器質(zhì)性損傷、肝衰竭或腎衰竭。兩組間一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者入院后接受ICU常規(guī)護(hù)理，持續(xù)護(hù)理至患者轉(zhuǎn)出ICU。入院后由護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)健康宣講，主要包括ICU住院相關(guān)情況講解、飲食指導(dǎo)和并發(fā)癥防護(hù)知識(shí)宣講。記錄患者的基本信息，掌握其疾病基本情況。同時(shí)護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行飲食護(hù)理、口腔清潔、呼吸機(jī)護(hù)理，以及因患者長期臥床發(fā)生的并發(fā)癥護(hù)理等。

1.2.2 預(yù)見性護(hù)理 觀察組患者接受預(yù)見性護(hù)理，持續(xù)護(hù)理至患者轉(zhuǎn)出ICU，實(shí)施步驟如下。

1.2.2.1 建立預(yù)見性護(hù)理小組 預(yù)見性護(hù)理小組成員由1名主治醫(yī)師、1名護(hù)士長和3名責(zé)任護(hù)士組成，小組成員均具有豐富的ICU護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理操作熟練并有高度責(zé)任心。

1.2.2.2 制訂護(hù)理預(yù)案 小組成員總結(jié)肺結(jié)核出現(xiàn)大咯血、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和呼吸機(jī)耐受等問題的原因，并結(jié)合患者的基本情況，制訂預(yù)見性護(hù)理方案。

1.2.2.3 實(shí)施預(yù)見性護(hù)理方案 ① 心理護(hù)理：小組成員告知患者及其家屬肺結(jié)核的相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)和治療期間可能發(fā)生的并發(fā)癥，評(píng)估患者的病情、心理狀況和營養(yǎng)情況等。日常巡護(hù)和交流溝通過程中密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，若患者的心理狀況不穩(wěn)定，小組成員應(yīng)及時(shí)給予其解釋和勸導(dǎo)。關(guān)注患者每日的精神狀態(tài)，耐心傾聽其陳述病情，并及時(shí)給予回應(yīng)和鼓勵(lì)。小組成員指導(dǎo)患者掌握多種緩解緊張情緒的方法，如深呼吸法和注意力轉(zhuǎn)移法等。② 呼吸機(jī)管理：小組成員確保護(hù)理過程中所需器械和設(shè)備的性能良好，并定期消毒。小組成員嚴(yán)格遵守呼吸機(jī)使用指征和相關(guān)規(guī)程，嚴(yán)格落實(shí)無菌制度，避免因侵入性檢查或護(hù)理導(dǎo)致患者院內(nèi)感染。③ 危險(xiǎn)因素預(yù)防：小組成員持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血壓和心率等基本生命體征，保持其心腦血管狀態(tài)穩(wěn)定，避免因血壓長時(shí)間處于高水平狀態(tài)而增加大咯血風(fēng)險(xiǎn)。協(xié)助患者取頭高腳低半臥位，每隔2 h為其翻身一次。同時(shí)保持患者呼吸通暢，定期為其拍背排痰，小組成員根據(jù)吸痰指征，務(wù)必一次性吸痰徹底。必要時(shí)可給予抗生素以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。做好患者的口咽部護(hù)理，定期使用鹽水漱口，減少分泌物的產(chǎn)生，從而降低發(fā)生細(xì)菌滋生的可能性。④ 飲食護(hù)理：小組成員聯(lián)合營養(yǎng)科為患者制訂飲食計(jì)劃，調(diào)整其飲食結(jié)構(gòu)，提高其免疫力。同時(shí)告知患者避免過多攝入會(huì)引發(fā)血壓升高、便秘或咳嗽的食物，避免發(fā)生咯血等意外事件。

1.2.2.4 完善護(hù)理預(yù)案 由組長定期總結(jié)護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題，小組成員集中討論并分析問題發(fā)生的原因，制訂切實(shí)可行的解決方案，并將其完善至護(hù)理預(yù)案中。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理狀態(tài) 于護(hù)理前和轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，采用抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)價(jià)兩組患者的心理狀態(tài)。其中SAS共有20個(gè)項(xiàng)目，總分0～100分，得分越高表示焦慮程度越重；SDS共20個(gè)項(xiàng)目，總分0～100分，得分越高表示抑郁程度越重[5]。

1.3.2 不良事件發(fā)生情況 記錄并比較兩組患者入住ICU期間發(fā)生壓瘡、大咯血、呼吸困難和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的情況，并計(jì)算不良事件總發(fā)生率。

1.3.3 肺功能情況 分別于護(hù)理前和轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，采用肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)兩組患者的肺功能變化，指標(biāo)包括用力肺活量(FVC)和第1秒用力呼氣容積(FEV1)。

1.3.4 護(hù)理滿意度 于患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，采用自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表評(píng)估兩組患者的護(hù)理滿意率。總分為0～100分，總得分>90分為非常滿意，81～90分為滿意，60～80分為基本滿意，<60分為不滿意，滿意率=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組心理狀態(tài)比較

護(hù)理前，兩組間SDS和SAS評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，兩組的SDS和SAS評(píng)分均顯著低于同組護(hù)理前(P值均<0.05)，觀察組的SDS和SAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)，見表2。

表2 兩組SDS和SAS評(píng)分比較分)

2.2 兩組不良事件發(fā)生率比較

觀察組入住ICU期間的不良事件總發(fā)生率為12.20%，顯著低于對(duì)照組的36.59%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生率比較

2.3 兩組肺功能情況比較

護(hù)理前，兩組間FVC和FEV1的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，兩組的FVC和FEV1均顯著高于同組護(hù)理前(P值均<0.05)，觀察組均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)，見表4。

表4 兩組肺功能情況比較

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組的護(hù)理滿意率為85.37%(35/41)，高于對(duì)照組的60.98%(25/41)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.212，P=0.013)。

3 討論

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種慢性呼吸系統(tǒng)傳染病，其活動(dòng)期具有較強(qiáng)的傳染性和侵襲性，如不能及時(shí)采取有效的治療方法和干預(yù)手段，極易引起呼吸衰竭和大咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致患者死亡[6，7]。重癥肺結(jié)核患者因呼吸困難需入住ICU并使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，但長時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)會(huì)引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。有研究[8]表明，ICU患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通病房患者。基于此，護(hù)理人員應(yīng)在可預(yù)料風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上給予更具預(yù)見性和針對(duì)性的護(hù)理措施，從而降低ICU肺結(jié)核患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

預(yù)見性護(hù)理是護(hù)理人員根據(jù)疾病特點(diǎn)和臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)護(hù)理過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和事件進(jìn)行超前護(hù)理的一種模式[9]。劉桂嬌[10]的研究表明，預(yù)見性護(hù)理干預(yù)在預(yù)防ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎方面具有良好效果。因此，本研究采用預(yù)見性護(hù)理模式針對(duì)ICU肺結(jié)核患者的呼吸耐受和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎情況進(jìn)行預(yù)先干預(yù)。結(jié)果表明，觀察組入住ICU期間的不良事件總發(fā)生率為12.20%，顯著低于對(duì)照組的36.59%(P<0.05)，提示預(yù)見性護(hù)理能夠有效降低ICU肺結(jié)核患者的不良事件發(fā)生率。分析其原因，預(yù)見性護(hù)理小組針對(duì)重癥肺結(jié)核患者入住ICU期間可能出現(xiàn)的大咯血和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等不良事件進(jìn)行提前干預(yù)，主要包括持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓、保持患者心腦血管狀態(tài)穩(wěn)定，以及保持患者呼吸通暢和定期排痰等，這些措施有助于降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，觀察組的SDS和SAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)，且FVC和FEV1均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)。由此表明預(yù)見性護(hù)理小組成員通過密切關(guān)注患者的情緒狀態(tài)，及時(shí)給予其解釋和勸導(dǎo)等，不僅有助于患者情緒狀態(tài)的好轉(zhuǎn)，也能夠促進(jìn)其肺功能的改善。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的護(hù)理滿意率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，進(jìn)一步印證了預(yù)見性護(hù)理在提高患者護(hù)理滿意度和優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系方面的積極意義。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理能夠有效改善ICU肺結(jié)核患者的肺功能，緩解其負(fù)面情緒，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，并有助于提升護(hù)理滿意度，值得在臨床推廣應(yīng)用。