劉 婷，榮 菲，孫 霞

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科，江蘇 徐州，221002)

結(jié)直腸癌是胃腸外科常見的惡性腫瘤，永久性結(jié)腸造口術(shù)是其重要的治療手段[1]。行永久性結(jié)腸造口術(shù)后患者的生理和心理均可能會受到創(chuàng)傷，據(jù)統(tǒng)計顯示，中國需永久性攜帶腸造口者約100萬[2]。此類患者需定期進(jìn)行造口護(hù)理，但其對疾病和造口護(hù)理等知識缺乏了解。因此，對行永久性結(jié)腸造口術(shù)患者實施有效的健康教育和術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)能夠明顯提高其認(rèn)知程度，并提高術(shù)后康復(fù)和護(hù)理效果。格林模式健康教育在開展教育前即對患者的健康行為等方面進(jìn)行評估，并將評估結(jié)果歸納為傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素，再根據(jù)上述因素制訂對應(yīng)的干預(yù)方案，從而有效改善患者的健康行為[3]。認(rèn)知療法是通過認(rèn)知干預(yù)和行為干預(yù)等方面糾正患者的不良行為和錯誤認(rèn)知，從而改善其心理狀態(tài)，提高康復(fù)效果。本研究旨在探究格林模式健康教育和認(rèn)知行為療法對行永久性結(jié)腸造口患者的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取2018年8月至2020年8月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受治療的126例結(jié)直腸癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 行永久性結(jié)腸造口術(shù)；② 經(jīng)病理學(xué)和影像學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌[4]；③ 年齡≥18周歲；④ 初中以上文化，且具有良好的溝通和交流能力；⑤ 會使用微信；⑥ 患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有認(rèn)知障礙；② 腸造口無法正常使用；③ 癌細(xì)胞發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④ 伴有嚴(yán)重心臟、腎臟或肺部疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成對照組和觀察組，各63例。兩組間年齡、性別、文化程度和疾病類型的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 認(rèn)知行為療法 對照組患者接受認(rèn)知行為療法，從入院干預(yù)至出院。① 認(rèn)知干預(yù)：在與患者建立良好的信任關(guān)系之后，護(hù)理人員通過心理調(diào)查評估其心理狀態(tài)，并與患者及其家屬共同討論產(chǎn)生心理問題的原因，積極鼓勵患者，為其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助其建立康復(fù)的信心。結(jié)合患者的需求和病情發(fā)展階段，耐心地講解疾病知識、發(fā)病原因、治療方法、造口護(hù)理，以及早期的功能鍛煉等，糾正其錯誤認(rèn)知。② 行為干預(yù)：為患者營造安靜和舒適的病房環(huán)境，定期播放輕音樂并給予漸進(jìn)式肌肉放松，以緩解患者的焦慮或煩躁等不良情緒。同時，于放松階段可指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想訓(xùn)練。整個過程中護(hù)理人員均采用溫柔和親切的語言與患者溝通，避免其產(chǎn)生抗拒心理。隨訪3個月，定期了解患者的康復(fù)情況。

1.2.2 格林模式健康教育 觀察組患者在認(rèn)知行為療法的基礎(chǔ)上接受格林模式健康教育，從入院干預(yù)至出院，具體內(nèi)容為：確定健康問題并結(jié)合患者的基本信息和認(rèn)知情況，對其進(jìn)行歸類，分為傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素。其中傾向因素主要為對健康知識缺乏了解和手術(shù)前后存在焦慮情緒；促成因素主要為工作壓力大和缺乏外部健康教育；強(qiáng)化因素主要為家庭健康知識了解不足，以及日常娛樂活動和家屬良好健康行為的缺乏。通過與患者溝通這些問題總結(jié)并制訂上述因素對應(yīng)的護(hù)理方案。

1.2.2.1 傾向因素干預(yù) 入院后，護(hù)理人員將患者信息錄入系統(tǒng)，添加患者的聯(lián)系方式(手機(jī)號和微信號)，方便與其及時聯(lián)系。建立微信群，定期于群內(nèi)發(fā)送健康管理信息和疾病相關(guān)知識，包括疾病知識、手術(shù)方法、造口術(shù)后護(hù)理和注意事項等。術(shù)前與患者進(jìn)行20 min的溝通，及時了解其當(dāng)天的情緒和臨床表現(xiàn)，通過談?wù)摷页；蛑v述永久性結(jié)腸造口術(shù)的成功案例，強(qiáng)化其治療信心。

1.2.2.2 促成因素干預(yù) 護(hù)理人員于入院時和出院前均采用健康講座的形式為患者講解健康知識，主要內(nèi)容包括疾病基本知識和造口管理的指導(dǎo)等。告知患者出院后仍處于恢復(fù)階段，應(yīng)注意勞逸結(jié)合。囑家屬多與患者溝通交流，給予其情感支持。

1.2.2.3 強(qiáng)化因素干預(yù) 護(hù)理人員告知患者家屬應(yīng)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，為患者樹立榜樣?；颊呙刻爝M(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\動以促進(jìn)恢復(fù)，飯后可由其家屬陪伴散步30 min?；颊呓錈熀徒渚?，且避免吸入二手煙，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。隨訪3個月，護(hù)理人員定期了解患者的康復(fù)情況和心理狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)墓膭詈椭笇?dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理狀態(tài) 采用廣泛性焦慮量表(GAD-7)[5]評估兩組患者干預(yù)前和隨訪3個月后的焦慮情緒變化，共7項，每項0～3分。得分6～9分代表輕度焦慮，得分10～14分代表中度焦慮，得分15～21分代表重度焦慮。采用抑郁自評量表(SDS)[6]評估兩組患者干預(yù)前和隨訪3個月后的抑郁情緒，≥53分表示患者存在抑郁情緒，得分越高代表抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.3.2 自護(hù)能力 采用自我護(hù)理能力量表(ESCA)[7]評估兩組患者干預(yù)前和隨訪3個月后的自我護(hù)理能力，總分0～172分，得分與自護(hù)能力呈正相關(guān)。

1.3.3 希望水平 參照Herth希望量表(HHI)[8]評估兩組患者干預(yù)前和隨訪3個月后的希望水平，該量表分為對未來的積極態(tài)度、與他人的親密關(guān)系和積極的行動3個方面，共12項，每項1～4分，總分為12～48分，得分越高代表希望水平越高。

1.3.4 并發(fā)癥情況 統(tǒng)計兩組患者干預(yù)期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括造口感染、造口出血、周圍皮炎和造口狹窄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組心理狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組間GAD-7評分和SDS評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。隨訪3個月后，兩組的GAD-7評分和SDS評分均顯著低于同組干預(yù)前(P值均<0.05)，且觀察組的評分均顯著低于對照組(P值均<0.05)，見表2。

表2 兩組GAD-7評分和SDS評分比較分)

2.2 兩組自護(hù)能力和希望水平比較

干預(yù)前，兩組間ESCA評分和HHI評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。隨訪3個月后，兩組的ESCA評分和HHI評分均顯著高于同組干預(yù)前(P值均<0.05)，且觀察組的評分均顯著高于對照組(P值均<0.05)，見表3。

表3 兩組ESCA評分和HHI評分比較分)

2.3 兩組干預(yù)期間的并發(fā)癥情況比較

觀察組的總并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，顯著低于對照組的15.87%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組干預(yù)期間的并發(fā)癥情況比較

3 討論

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的腫瘤之一，患者經(jīng)永久性結(jié)腸造口術(shù)治療后，生存周期延長，但需終身攜帶腸造口，且相關(guān)并發(fā)癥較多，易影響患者的身心健康和術(shù)后康復(fù)[9]。因此，臨床需重點關(guān)注此類患者的自我護(hù)理能力、生理適應(yīng)能力和心理狀態(tài)，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，以提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。認(rèn)知行為療法可糾正行永久性結(jié)腸造口術(shù)患者的錯誤認(rèn)知和不健康行為，改善其術(shù)后康復(fù)效果，但缺乏提升適應(yīng)性和自我護(hù)理能力的干預(yù)。

本研究將格林教育模式與認(rèn)知行為療法相結(jié)合，彌補(bǔ)了患者健康教育和社會適應(yīng)性訓(xùn)練的缺失，從而有效提高了護(hù)理效果。本研究結(jié)果顯示，隨訪3個月后，兩組的GAD-7評分和SDS評分均顯著低于同組干預(yù)前(P值均<0.05)，且觀察組的評分均顯著低于對照組(P值均<0.05)。究其原因為，格林模式健康教育將健康問題分為傾向、促進(jìn)和強(qiáng)化3個因素，針對患者存在的健康問題針對性地解決并優(yōu)化，從而強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量。傾向因素主要針對患者個人價值觀和認(rèn)知等方面的問題實施干預(yù)，可有效幫助其建立治療信心[10]。促進(jìn)因素則通過外部資源(如健康講座和面對面溝通等)的支持，直觀指導(dǎo)患者如何進(jìn)行腸造口護(hù)理和相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理，提高其護(hù)理依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率[11]。本研究結(jié)果顯示，隨訪3個月后，兩組的ESCA評分和HHI評分均顯著高于同組干預(yù)前(P值均<0.05)，且觀察組的評分均顯著高于對照組(P值均<0.05)，與吳曉鷺[12]的研究結(jié)果一致。究其原因為，在格林模式健康教育的強(qiáng)化因素中，家屬通過與患者一同進(jìn)行有氧運動，以及營造良好的生活氛圍等措施，進(jìn)一步改善了患者的自我護(hù)理能力和希望水平。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的總并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，顯著低于對照組的15.87%(P<0.05)。究其原因為，格林模式健康教育通過微信平臺定期發(fā)送健康知識，有助于患者了解疾病知識和治療方式，使其積極配合治療和護(hù)理，從而降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，實施格林模式健康教育能夠有效改善行永久性結(jié)腸造口術(shù)患者的心理情緒和自護(hù)能力，并降低并發(fā)癥發(fā)生率。