王 怡，姜鳳婭

(常熟市第一人民醫(yī)院 腫瘤內科，江蘇 常熟，215501)

經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管(PICC)廣泛應用于腫瘤患者的化學藥物治療和營養(yǎng)支持中[1]。PICC可降低藥物滲漏的發(fā)生率，減輕因反復穿刺引起的疼痛，以及避免反復刺激外周血管，提高了腫瘤患者的生活質量[2]。PICC導管不良事件和置管相關并發(fā)癥是影響PICC置管質量的重要因素。有研究[3,4]顯示，院外PICC導管不良事件和置管相關并發(fā)癥發(fā)生率高于院內，而實施高質量的延續(xù)護理干預方案是提高PICC置管質量的關鍵措施，是帶管患者從醫(yī)院回歸正常家庭和社會生活的重要步驟。本研究分析了2018年5月至2020年5月于常熟市第一人民醫(yī)院行PICC置管的144例腫瘤患者的臨床資料，探討延續(xù)護理方案對腫瘤患者PICC置管質量和自我管理能力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經常熟市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核批準，選取2018年5月至2019年6月于常熟市第一人民醫(yī)院行PICC置管的71例腫瘤患者為對照組，選取2019年7月至2020年5月于常熟市第一人民醫(yī)院行PICC置管的73例腫瘤患者為觀察組。納入標準：① 經病理學診斷確診為腫瘤，且擬行周期性靜脈注射化療藥物治療；② 首次行PICC置管；③ 在常熟市第一人民醫(yī)院進行靜脈置管、維護和拔管。排除標準：① 中途退出研究、意外拔管或死亡；② 存在凝血功能障礙；③ 存在肝臟或腎臟等器官功能衰竭。兩組間性別、年齡、靜脈穿刺部位和腫瘤部位的差異均無統計學意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 PICC常規(guī)護理 對照組患者接受PICC常規(guī)護理，為期6個月，護理內容包括基礎護理和健康宣教。護理人員在患者置管前告知其PICC置管后需做握拳動作以預防血栓，置管手臂不能舉過頭頂以避免導管移位?；颊呙恐軄碓壕S護PICC導管和更換敷貼。

1.2.2 PICC延續(xù)護理 觀察組患者在PICC常規(guī)護理的基礎上增加延續(xù)護理措施，為期6個月。

1.2.2.1 成立PICC延續(xù)護理小組 小組成員定期學習國內外延續(xù)護理干預的最新進展，舉行專題討論會，從患者實際出發(fā)，及時發(fā)現并調整現有延續(xù)護理方案中的不足，保證延續(xù)護理干預措施實施的持續(xù)性。

1.2.2.2 延續(xù)護理方案 ① 患者入院時，護理人員及時評估其外周血管、局部皮膚、凝血功能和關節(jié)活動度等情況，了解其是否存在PICC置管的高危因素和禁忌證。告知患者PICC置管步驟和流程。置管前開展的健康宣教可提高患者的護理依從性，降低置管后不良事件或置管相關并發(fā)癥的發(fā)生率。② 置管后，患者及時拍攝胸部X線片，護理人員根據PICC導管末端的位置判斷其是否需要調整導管位置。③ 護理人員向患者發(fā)放PICC出院維護手冊，從患者實際出發(fā)，制訂個性化的出院攜管維護方案，維護方案包括導管維護周期、頻率和內容。告知患者每周回醫(yī)院維護PICC導管，強調導管維護的重要性，講解在置管后可能出現的不良事件和并發(fā)癥，同時告知其處理方式，并在維護手冊中加以說明。④ 每次維護時，護理人員在維護手冊中記錄患者的臂圍和導管的長度，評估導管是否發(fā)生堵塞、脫出、破裂或異位等不良事件。發(fā)現不良事件后，護理人員應及時更換敷貼，對局部皮膚仔細清潔和消毒，避免發(fā)生皮膚感染。⑤ 開展關于PICC健康知識和患者置管后的經驗交流會，護理人員現場解答患者的疑問，拓寬患者學習PICC護理的渠道，滿足其對PICC維護的知識需求。

1.2.2.3 置管后隨訪 護理人員詳細記錄患者病情和聯系方式，每周對置管患者進行電話隨訪并囑其按時回醫(yī)院進行維護，溝通并了解患者置管后有無不適。同時要求患者置管手臂禁止從事重體力勞動。關注患者帶管生活的心理狀態(tài)，積極與其溝通。

1.3 觀察指標

① 記錄并統計PICC置管后導管不良事件(導管堵塞、破裂、異位和脫出)的發(fā)生情況。② 記錄并統計PICC置管后置管相關并發(fā)癥(導管相關感染、皮膚過敏、血栓形成和靜脈炎)的發(fā)生情況等。③ 于護理前和護理后6個月，采用腫瘤患者PICC自我管理能力量表[5]評估患者的PICC自我管理能力，該量表含7個方面，36個項目，每個項目1～5分，總分36～180分，分數越高表示患者的自我管理能力越強。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組PICC導管不良事件的發(fā)生情況比較

觀察組的PICC導管不良事件總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組PICC導管不良事件的發(fā)生情況比較

2.2 兩組PICC置管相關并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組PICC置管相關的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組PICC置管相關并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組PICC自我管理能力比較

干預前，兩組間腫瘤患者PICC自我管理能力量表各項評分和總分的差異均無統計學意義(P值均>0.05)；干預后，兩組的上述評分均顯著高于同組干預前(P值均<0.05)，且觀察組的上述評分均顯著高于對照組(P值均<0.05)，見表4。

表4 兩組腫瘤患者PICC自我管理能力量表評分比較分)

3 討論

PICC操作方便，減少了護士的工作量。PICC可降低腫瘤患者的靜脈注射頻率，以及組織壞死和并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕因反復穿刺而引起的疼痛，并保護外周靜脈[6，7]。但長期攜帶PICC(置管時間通常超過1年)可能會引起感染或血栓等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，因此PICC置管的護理顯得尤為重要。在家庭或社會生活期間，延續(xù)護理為患者提供了延續(xù)性的醫(yī)療服務，在一定程度上可保證患者的治療不會因環(huán)境的變化而終止或中斷，是提高PICC置管質量的重要方法[8]。

PICC置管相關并發(fā)癥是導致腫瘤患者提前拔除導管的重要因素。PICC置管院外維護期間并發(fā)癥發(fā)生率較高，及時規(guī)范的導管維護和導管留置時間與并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關。本研究結果顯示，觀察組的導管不良事件總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組的置管相關并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。黃蓉等[9]的研究顯示，采用基于保護動機理論的延續(xù)護理模式，可有效提高女性惡性腫瘤患者的PICC自我管理能力，降低斷裂、脫出和提前拔管等導管相關不良事件的發(fā)生率，與本研究結果相似。此外，秦月蘭等[10]的研究顯示，互聯網+居家延續(xù)護理模式可降低腫瘤患者PICC置管相關并發(fā)癥的發(fā)生率，同時還可減少導管維護缺失例數。延續(xù)護理干預方案從患者的實際情況出發(fā)，保證了腫瘤患者出院后在家庭或社會生活中持續(xù)性地接受護理，提高了PICC置管質量。延續(xù)護理干預方案還對患者加強了置管后不良事件和并發(fā)癥的宣講，明顯降低了不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生率。肖爽等[11]通過PICC信息管理平臺，給患者提供了PICC連續(xù)性診療的閉環(huán)管理，進而提升了患者的自我管理能力。本研究結果還顯示，干預后，觀察組的腫瘤患者PICC自我管理能力量表各項評分和總分均顯著高于對照組(P值均<0.05)。分析其原因，延續(xù)護理干預方案不僅在護士這一方面注重PICC的維護，還通過對患者加強置管前宣講和出院后的隨訪，提高了患者對PICC的認識，加強了其自我管理能力，從而提高了PICC置管質量。

綜上所述，PICC延續(xù)護理干預方案可顯著降低導管不良事件和置管相關并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的PICC自我管理能力。