唐榮芳，顧婷婷，夏玉東，朱榮惠，王 杰

(南京中醫(yī)藥大學附屬鹽城市中醫(yī)院 心內科，江蘇 鹽城，224002)

經皮冠狀動脈介入術(PCI)是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱“冠心病”)的有效手段，行PCI術后的護理直接影響患者的康復質量，其在臨床上發(fā)揮著不可忽視的作用[1]。PCI術后患者的抗凝治療是決定其康復效果的關鍵性因素，其核心機制在于保持患者的血凝狀態(tài)和血運水平正常，從而可以有效預防后續(xù)康復過程中發(fā)生的心肌再梗死或死亡等嚴重并發(fā)癥。隨著臨床護理理念的不斷發(fā)展，心血管疾病患者的護理也不再局限于西醫(yī)護理或某一具體的護理技術，中西醫(yī)結合護理的優(yōu)勢也在實踐中逐漸體現。中醫(yī)學博大精深，應用中醫(yī)理論指導臨床護理，在冠心病患者PCI術后護理中發(fā)揮了重要的作用[2]。南京中醫(yī)藥大學附屬鹽城市中醫(yī)院心內科護理組在全國老中醫(yī)藥專家曾學文教授提出的“氣血水厥”理論指導下，形成了PCI術后中醫(yī)特色護理方案——中藥循經熱熨護理，臨床應用10余年且效果好，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

經南京醫(yī)藥大學附屬鹽城市中醫(yī)院倫理委員會批準，選取2017年10月至2019年4月南京中醫(yī)藥大學附屬鹽城市中醫(yī)院心內科行PCI治療的105例患者。納入標準：① 均符合冠心病穩(wěn)定性心絞痛診斷標準[3]和心肌梗死的診斷標準[4]；② 經冠狀動脈造影檢查符合PCI手術指征；③ 住院診治資料齊全，知情同意且愿意參與本研究。排除標準：① 伴有腫瘤、血液病或嚴重臟器功能損傷等疾??；② 不接受本研究方案或存在禁忌證；③ 病情加嚴重且預期短期內會再入院，甚至死亡。隨機將患者分為對照組(n=52)和觀察組(n=53)。兩組間性別、年齡、病程、合并疾病和中醫(yī)分型等的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理 對照組患者接受常規(guī)術后護理，直至出院。具體內容為：① 術后護理人員協(xié)助家屬將患者轉入病房，向其講述整體的手術和護理情況。② 所有值班護士加強對患者的床旁監(jiān)護護理，動態(tài)監(jiān)測其12導聯(lián)心電圖。③ 護理人員指導患者合理膳食，采取少食多餐的策略，保持大便通暢。④ 定期對患者及其家屬進行自我病情管理和規(guī)范護理的相關教育，指導其及時發(fā)現術后并發(fā)癥。⑤ 指導患者遵醫(yī)囑、規(guī)范用藥和自我管理，定期與其進行深入溝通。⑥ 為患者及其家屬培訓出院準備注意事項和出院后康復要點，根據患者的病情每1個月或3個月進行1次電話隨訪，動態(tài)了解其病情。

1.2.2 中藥循經熱熨護理 觀察組患者在常規(guī)護理的基礎上增加中藥循經熱熨護理，直至其出院，方法如下。

1.2.2.1 中藥包制作 將黨參10 g、黃芪15 g、玉竹10 g、川芎10 g、香附15 g、郁金15 g、當歸12 g、參三七3 g、丹參15 g、赤芍15 g、失笑散30 g、肉桂5 g和乳香10 g粉碎成粗粉并裝入布包，布包尺寸為15 cm×8 cm×3 cm，單人單用，單次操作完畢后用塑料袋外包并冷藏。

1.2.2.2 使用方法 每個藥包連續(xù)使用5 d。患者取低半臥位或平臥位，屏風遮擋保護隱私，室溫調節(jié)至26 ℃，藥包加熱至39～41 ℃時才可使用。循經熱熨和穴位點停的順序是從手三陽經到手三陰經：手太陰肺經(中府、尺澤穴點停)→手陽明大腸經(肩髃、曲池穴點停)→手厥陰心包經(天池、勞宮穴點停)→手少陽三焦經(陽池、和髎穴點停)→手少陰心經(極泉、神門穴點停)→手太陽小腸經(后溪、小海穴點停)，從左到右。護理人員在操作時要避開中心靜脈導管穿刺點周圍5 cm內的區(qū)域，防止引起傷口不適或感染。穴位點停最后選擇在膻中穴停留3 min，在藥包停留膻中穴期間，悉心與患者溝通，詢問其主觀感受，了解其不適、疑慮和近幾日的生活休息狀況。單次操作約15 min，每天2次，連用5 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫(yī)癥狀評分 通過隨訪的形式，于護理前、出院時、護理后1個月和3個月對中醫(yī)癥狀進行評分。癥狀包括胸痛、胸悶、心悸、氣短、乏力、煩躁、納呆、自汗、呼吸困難和面唇紫黯，按照各癥狀的嚴重程度采用0～3分的4級評分制，得分越高表示病情越重。

1.3.2 近中期心功能指標 于護理前、出院時和護理后3個月對患者的心功能進行評定，評定指標為左室舒張末期內徑(LVEDD)和左室射血分數(LVEF)。

1.3.3 護理滿意度 采用自制的PCI護理滿意度評定表于患者出院時對護理滿意度進行評定，評定內容包括護理態(tài)度、護理水平、基礎護理和健康教育4個方面。每項滿分50分，得分越高表示滿意度越高。

1.3.4 1年內主要心血管事件發(fā)生情況 采用隨訪的方式，對患者術后心臟性死亡、非致命性梗死、1年內再入院次數等的發(fā)生情況進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組中醫(yī)癥狀評分比較

護理前，兩組間中醫(yī)癥狀評分的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出院時、護理后1個月和3個月，兩組的中醫(yī)癥狀評分均顯著低于同組護理前(P值均<0.05)，且觀察組均顯著低于同期對照組(P值均<0.05)，見表1。

表1 兩組中醫(yī)癥狀評分比較分)

2.2 兩組近中期心功能指標比較

護理前，兩組間LVEDD和LVEF的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。出院時和護理后3個月，兩組的LVEDD和LVEF均較同組護理前顯著改善(P值均<0.05)，且觀察組的上述指標均顯著優(yōu)于同期對照組(P值均<0.05)，見表2。

表2 兩組心功能指標比較

2.3 兩組護理滿意度比較

兩組間護理態(tài)度得分的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組的護理水平、基礎護理和健康教育得分均顯著高于對照組(P值均<0.05)，見表3。

表3 兩組護理滿意度評分比較分)

2.4 兩組術后1年內主要心血管事件發(fā)生情況

1年內，觀察組的再入院次數為(1.36±0.38)次，低于對照組的(1.83±0.54)次，差異有統(tǒng)計學意義(t=-5.166，P<0.001)。觀察組的主要心血管事件發(fā)生率為3.77%(2/53)，高于對照組的1.92%(1/52)，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

南京中醫(yī)藥大學附屬鹽城市中醫(yī)院名老中醫(yī)曾學文主任創(chuàng)新性地提出了“氣血水厥”理論[6]，客觀和動態(tài)地反映了心臟疾病發(fā)展的演變過程，對心臟疾病預后的判斷具有臨床指導價值。本研究在以護理問題為導向的基礎上，增加了名老中醫(yī)“氣血水厥”理論指導的中醫(yī)特色護理模式。護理期間，對行PCI術后患者疾病的不同病證分期采取分階段辨證施護并給予中藥循經熱熨護理，使得中醫(yī)護理技術在冠心病PCI術后的康復中發(fā)揮了更好的作用。PCI術后康復這一特殊階段的護理重點是提高患者的整體預后質量和降低并發(fā)癥發(fā)生率[7]，涉及針對性的并發(fā)癥風險預防、患者心理干預和規(guī)范化自我管理等多個方面。本研究通過直接的中醫(yī)癥狀積分護理評價和術后臨床護理隨訪指標觀察，證實了合理的中醫(yī)特色護理干預能夠在一定程度上提高PCI術后患者的預后質量和護理滿意度，并能輔助消除其不良癥狀，這對于提升PCI患者術后的整體康復質量意義重大。

曾學文提出的“氣血水厥”理論，對于冠心病不同階段的中醫(yī)護理也具有臨床指導價值。冠心病患者的血管在PCI術后得以再通，中醫(yī)辨證認為上游痹阻的心脈得到暢通，但下游龐大的微血管網仍處于血流緩慢甚至淤滯的狀態(tài)，中醫(yī)辨證將這類癥狀歸為絡脈不暢，患者仍存在支架內再狹窄的風險，采取必要的干預措施非常重要[8]。PCI術后，患者會因手術造成正氣虧虛，臨床表現為乏力神疲和氣虛的證候；手術和疾病本身造成的恐懼也會使患者在中醫(yī)癥候方面表現為肝郁氣滯的證候。本研究在“氣血水厥”理論的指導下，將活心血方和治心痛方的經典用藥進行結合，開展了中藥循經熱熨護理。結果顯示，觀察組的中醫(yī)癥狀評分、近中期心功能指標和護理滿意度均顯著優(yōu)于對照組(P值均<0.05)，提示中藥循經熱熨在PCI術后患者的護理中有明確效果。中藥循經熱熨護理是在中醫(yī)經絡理論指導下形成的中醫(yī)特色護理技術，已在各大疾病中得到了明確的療效驗證[9，11]。本研究所使用的熱熨藥包具有益氣活血和通絡止血解郁的作用，方中黨參和黃芪補氣；川芎、當歸、參三七、丹參、赤芍、乳香和肉桂均可活血通絡，可防止再梗死；玉竹養(yǎng)陰通脈；香附和郁金疏肝解郁；失笑散活血止血。全方補而不滯，活血而不動血，止血而不留瘀。

綜上所述，本研究以“氣血水厥”理論為指導，將中藥循經熱熨應用于PCI術后患者的康復護理中，取得了很好的臨床效果，在一定程度上為心血管疾病的中醫(yī)臨床護理提供了很好的參考和思路。但因受限于樣本量和研究周期等因素，本研究仍不夠深入和全面，在后續(xù)的研究中需進一步深化和探討。