祝 琳

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 福建省腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤放療科，福建 福州，350014)

鼻咽癌是原發(fā)于鼻咽部黏膜上皮的一種惡性腫瘤，常見的臨床癥狀有鼻塞、鼻涕中帶血和復(fù)視等。鼻咽癌的發(fā)病部位較為隱蔽且周圍布滿重要器官，手術(shù)操作難度高且風(fēng)險較大。放射治療(簡稱“放療”)是治療鼻咽癌的有效方法之一[1,2]。但在放療過程中病變部位周圍其他組織也會受到損傷，如頸部肌肉和咀嚼肌會發(fā)生纖維化，同時患者易出現(xiàn)張口困難和進(jìn)食障礙等不良反應(yīng)[3]。張口鍛煉是預(yù)防鼻咽癌患者接受放療后出現(xiàn)張口困難的重要途徑之一，但因鼻咽癌患者對張口鍛煉的重視程度不高，且因鍛煉過程枯燥無味，導(dǎo)致患者鍛煉依從性不高，臨床治療效果不理想。如何提高鼻咽癌患者接受放療后張口鍛煉的治療依從性和自我管理能力，已成為臨床重點關(guān)注的問題[4]。因此，本研究探討張口鍛煉自我管理對鼻咽癌患者接受放療后并發(fā)癥發(fā)生率、自我效能和生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)福建省腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2019年3月至2020年5月于福建省腫瘤醫(yī)院接受放療的100例鼻咽癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合早期鼻咽癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，放療時間>2周；② 意識清醒，無溝通障礙；③ 了解本研究相關(guān)內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能異常和其他免疫系統(tǒng)疾病。采用隨機抽簽法將所有患者分為對照組和觀察組，各50例。兩組間一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

所有患者均接受調(diào)強適形放療(IMRT)。放療照射方案如下：鼻咽原發(fā)病灶65～75 Gy(6～8周)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶60～70 Gy(6～7周)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的頸部照射區(qū)域50～60 Gy(6～7周)。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對照組患者采用常規(guī)護(hù)理，連續(xù)干預(yù)3個月。護(hù)理內(nèi)容包括：① 心理疏導(dǎo)。鼻咽癌患者受放療不良反應(yīng)的影響，易出現(xiàn)悲觀和憂郁等不良情緒，同時還易降低后續(xù)治療的依從性，故需及時了解其心理狀態(tài)。護(hù)理人員可通過視頻和文字資料等多種形式對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并根據(jù)患者的愛好選擇娛樂方式，使其對放療后的康復(fù)充滿信心，以及保持輕松愉悅的心情。② 飲食指導(dǎo)。鼻咽癌患者接受放療后，護(hù)理人員告知其以進(jìn)食高蛋白、高熱量和富含維生素的食物為主，如雞肉、魚、豆類、新鮮水果和蔬菜等。③ 口腔護(hù)理。護(hù)理人員囑患者飯后用淡鹽水(200 mL溫水中加2 g含碘食用鹽)漱口 1 min 左右?；颊唢埡笏⒀溃x擇軟毛牙刷，牙刷頭長度為2.5～3 cm、寬度為1 cm且其前端為圓鈍形；選擇雙氟牙膏，其可在牙齒表面形成保護(hù)層保護(hù)牙冠。

1.2.2 張口鍛煉自我管理 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用張口鍛煉自我管理，連續(xù)干預(yù) 3個月。

1.2.2.1 加強患者對張口鍛煉的重視度 護(hù)理人員根據(jù)患者文化程度的差異，以不同形式(文字、視頻和動畫等)幫助其了解鼻咽癌放療后常見的不良反應(yīng)。并結(jié)合以往成功康復(fù)的案例，向患者講解鼻咽癌放療后張口鍛煉的重要性。

1.2.2.2 加強口部鍛煉 ① 叩齒運動：上、下牙齒相互叩擊后，用舌頭依次舔內(nèi)、外牙齦，每次20下，每天10次。② 磨牙運動：上、下牙齒進(jìn)行交替?zhèn)认蚝颓吧戾憻?，每?5 min，每天2次。患者還可以通過嚼口香糖，增加咀嚼運動。③ 鼓腮運動：緊閉口唇，像吹氣球一樣鼓氣，直至兩側(cè)臉頰成半球狀，保持10 s后還原；用力吸氣使兩側(cè)臉頰凹陷，保持10 s后還原。同時用手指輕輕按揉兩側(cè)臉頰肌肉，每次20下，每天4次。④ 張口運動：最大限度張口，停留5 s后閉合，每次3 min，每天3次。

1.2.2.3 護(hù)理人員和家屬監(jiān)督 家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督患者每天張口鍛煉頻次和時間，同時每周反饋給護(hù)理人員。護(hù)理人員每周進(jìn)行一次隨訪，了解患者的病情變化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 并發(fā)癥發(fā)生情況 統(tǒng)計兩組患者在干預(yù)期間并發(fā)癥的發(fā)生率，包括口腔炎、鼻炎和鼻竇炎、頭暈乏力，以及張口困難。

1.3.2 自我效能感 分別于兩組患者干預(yù)前和干預(yù)3個月后采用中文版癌癥自我管理效能感量表(C-SUPPH)[6]評價其自我效能感，該量表共3個維度，分別為自我減壓(10～50分)、正性態(tài)度(15～75分)和自我決策(3～15分)，得分為28～140分，得分越高表示自我效能感越強。

1.3.3 生活質(zhì)量 分別于干預(yù)前和干預(yù)3個月后采用頭頸部腫瘤患者生活質(zhì)量測定量表(FACT-H&N)[7]評價兩組患者的生活質(zhì)量。FACT-H&N包括生理狀況、功能狀況和情感狀況等方面，共39個條目，得分越高表示生活質(zhì)量水平越高。

1.3.4 依從性 依據(jù)科室設(shè)計的依從性量表評估兩組患者的治療依從性。該依從性量表分為完全依從、部分依從和完全不依從。完全依從是指生活方式和口部鍛煉頻率完全按照護(hù)理方法進(jìn)行；部分依從是指患者偶爾不進(jìn)行口部鍛煉；完全不依從是指患者偶爾鍛煉或從不鍛煉。依從率=(完全依從+部分依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的口腔炎、鼻炎和鼻竇炎、張口困難，以及頭暈和乏力的發(fā)生率均顯著低于對照組(P值均<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組自我效能感比較

干預(yù)前，兩組間C-SUPPH各維度評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。干預(yù)后，兩組的C-SUPPH各維度評分均顯著高于同組干預(yù)前(P值均<0.05)，觀察組均顯著高于對照組(P值均<0.05)，見表3。

表3 兩組C-SUPPH評分比較分)

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組間FACT-H&N各維度評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。干預(yù)后，兩組FACT-H&N各維度的評分均顯著高于同組干預(yù)前(P值均<0.05)，觀察組均顯著高于對照組(P值均<0.05)，見表4。

表4 兩組FACT-H&N評分比較分)

2.4 兩組治療依從性比較

觀察組的治療依從率為94.00%，高于對照組的72.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義，(P<0.05)，見表5。

表5 兩組治療依從率比較

3 討論

鼻咽癌患者在接受放療的過程中，患者的咀嚼肌會出現(xiàn)萎縮和纖維化，導(dǎo)致張口受限和吞咽困難，臨床尚無根治上述癥狀的特效藥物，患者只能通過后期鍛煉恢復(fù)[8]。常規(guī)護(hù)理對行放療鼻咽癌患者的臨床干預(yù)效果不佳，其缺乏規(guī)范性的護(hù)理方法，無法充分發(fā)揮護(hù)理優(yōu)勢。而張口鍛煉自我管理可彌補常規(guī)護(hù)理的不足，科學(xué)和系統(tǒng)地保證鍛煉強度和時間，以及改善患者咀嚼、進(jìn)食和吞咽困難等癥狀[9]。

許靜[10]的研究結(jié)果顯示，對行放療的鼻咽癌患者采取張口鍛煉自我管理聯(lián)合全程護(hù)理干預(yù)，可有效提高患者的生活質(zhì)量。本研究中，觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用張口鍛煉自我管理，結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的FACT-H&N各維度評分均顯著高于對照組(P值均<0.05)，提示張口鍛煉自我管理可有效提高鼻咽癌患者的生活質(zhì)量。分析原因為，護(hù)理人員對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可以減輕其心理負(fù)擔(dān)，使其對生活充滿希望，每天保持輕松愉悅的心情，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組的口腔炎、鼻炎和鼻竇炎、張口困難，以及頭暈和乏力的發(fā)生率均顯著低于對照組(P值均<0.05)，這表明張口鍛煉自我管理有助于降低鼻咽癌患者的并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因為，患者每天嚴(yán)格進(jìn)行口腔清潔，雙氟牙膏既能清潔牙齒，還能預(yù)防齲齒，有助于降低口腔炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。叩齒運動可以促進(jìn)牙齒周圍的血液循環(huán)，改善營養(yǎng)和氧氣供給；磨牙運動可以增加患者上、下顎的靈活性；鼓腮運動可以有效加強其臉部的血液循環(huán)，促進(jìn)頰肌恢復(fù)運動能力；張口運動可以預(yù)防顳頜關(guān)節(jié)纖維化導(dǎo)致的張口困難[11，12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的C-SUPPH各維度評分均顯著高于對照組(P值均<0.05)，說明通過張口鍛煉自我管理，能提高患者的自我效能感。分析原因為，張口鍛煉自我管理在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的文化程度選擇合適的方法向其介紹了張口鍛煉的必要性，加強了患者對張口鍛煉的重視度，進(jìn)而提高其自我管理能力。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的治療依從率顯著高于對照組(P<0.05)，提示張口鍛煉自我管理能提高鼻咽癌患者的治療依從性。分析原因為，張口鍛煉自我管理可以幫助患者制訂詳細(xì)的鍛煉計劃，提高其治療依從性。在護(hù)理人員的講解下，患者能意識到張口鍛煉的重要性，加之家屬的監(jiān)督和提醒，使患者堅持每天進(jìn)行張口鍛煉，有效降低了張口困難等并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，護(hù)理人員每2周一次的隨訪，可以解決患者在康復(fù)過程中遇到的困難，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

綜上所述，張口鍛煉自我管理有助于提高鼻咽癌患者自我效能感和生活質(zhì)量，臨床療效顯著。但本研究樣本較少，需擴大樣本量行進(jìn)一步研究驗證。