劉 鈺，呂明明，馬 蓉

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室，上海，200120)

重型顱腦損傷多因外力直接或者間接作用引起頭部組織損傷，具體包括腦挫裂傷、顱骨骨折、腦出血和腦水腫等[1]。根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)確定患者傷后昏迷時(shí)間超過(guò)6 h或再次發(fā)生昏迷者為重型顱腦損傷。重型顱腦損傷患者昏迷時(shí)間長(zhǎng)，容易引起腦組織缺氧，導(dǎo)致致殘率和病死率升高[2]。因此，縮短重型顱腦損傷患者的昏迷期具有重要意義。有效的護(hù)理模式能夠加速重型顱腦損傷患者的康復(fù)[3]。中樞神經(jīng)具有可塑性，呼喚式護(hù)理模式運(yùn)用這一特點(diǎn)，通過(guò)肢體動(dòng)作、音樂(lè)或語(yǔ)言等方式促進(jìn)患者蘇醒。本研究將呼喚式護(hù)理模式應(yīng)用于重型顱腦損傷且伴昏迷的患者，探討其對(duì)患者的GCS、生活質(zhì)量、護(hù)理滿意率和術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2020年1月至2020年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院收治的87例重型顱腦損傷且伴昏迷的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；② 處于昏迷期；③ 生存時(shí)間≥7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并腦部腫瘤；② 年齡≥80歲；③ 既往發(fā)生過(guò)顱腦損傷且行開顱手術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組(n=43)和對(duì)照組(n=44)。兩組間一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，直至其出院。① 入院后，護(hù)理人員給予患者氧氣吸入和心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)其生命體征。護(hù)士觀察患者的病情變化，若其出現(xiàn)嘔吐癥狀，將其頭部偏向一側(cè)，防止誤吸，并積極配合醫(yī)師進(jìn)行搶救。② 待患者的生命體征平穩(wěn)后，護(hù)理人員給予其口腔、呼吸道和尿道等專項(xiàng)護(hù)理，并給予其翻身和拍背，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。③ 出院時(shí)，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，包括用藥、飲食和運(yùn)動(dòng)等方面。④ 出院1周后，護(hù)理人員通過(guò)電話的方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，詢問(wèn)其病情、睡眠和用藥等情況，并對(duì)其提出的問(wèn)題給予解釋。

1.2.2 呼喚式護(hù)理 觀察組患者采用呼喚式護(hù)理，直至其出院。① 在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的呼喚護(hù)理：患者在ICU時(shí)由專人護(hù)理,護(hù)理人員時(shí)刻觀察其生命體征的變化情況，若出現(xiàn)異常，及時(shí)呼叫醫(yī)師進(jìn)行處理。雖然患者處于昏迷狀態(tài)，但是護(hù)理人員也要通過(guò)言語(yǔ)對(duì)患者進(jìn)行呼喚，如幫助患者清潔面部時(shí)，可以告訴患者“我現(xiàn)在要幫助你洗臉了”等。當(dāng)每天的治療完成后，護(hù)理人員給患者播放其喜歡的音樂(lè)、相聲或新聞等，同時(shí)讓家屬說(shuō)一些關(guān)心或鼓勵(lì)患者的話并進(jìn)行錄音，播放給患者聽。② 家屬協(xié)同護(hù)理：護(hù)理人員安撫家屬的情緒，并向家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和相關(guān)護(hù)理措施等，使其對(duì)疾病有一定認(rèn)知，配合護(hù)理人員共同護(hù)理患者。③ 轉(zhuǎn)入普通病房的呼喚護(hù)理和環(huán)境管理：患者轉(zhuǎn)入普通病房后，室內(nèi)的溫度和濕度保持在適宜范圍，病房衛(wèi)生干凈，并定時(shí)開窗通風(fēng)，病房的光線宜暗，使患者處于舒適和放松的狀態(tài)。當(dāng)家屬陪在患者身邊時(shí)，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)家屬如何正確地進(jìn)行呼喚護(hù)理。如用輕柔的語(yǔ)氣與患者說(shuō)話，鼓勵(lì)其做一些有趣的事情，以幫助患者恢復(fù)。指導(dǎo)家屬正確擦洗的方式和部位等，用柔軟的毛巾和溫水擦洗患者，力度要輕柔，每天2次。擦洗完成后，可以給患者涂些無(wú)刺激的護(hù)膚霜以防止其皮膚干燥。護(hù)士應(yīng)每隔2 h給患者進(jìn)行1次翻身拍背，避免其肌肉組織長(zhǎng)期受壓而發(fā)生壓瘡，翻身時(shí)應(yīng)妥善安置患者身上的導(dǎo)管，避免折疊、受壓或脫管等不良事件發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 意識(shí)狀態(tài) 采用GCS評(píng)估患者出院時(shí)的意識(shí)狀態(tài)，GCS包括語(yǔ)言能力(1～5分)、睜眼能力(1～4分)和運(yùn)動(dòng)能力(1～6分)共3個(gè)方面，總分為15分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的意識(shí)狀態(tài)越好。分?jǐn)?shù)≤8分為昏迷，9～11分為重度意識(shí)不清，12～14分為輕度意識(shí)不清，15分為意識(shí)清楚[5]。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量-100量表(WHO-QOL-100)[6]評(píng)估患者護(hù)理前和出院時(shí)的生活質(zhì)量，昏迷中患者的相關(guān)數(shù)據(jù)由家屬提供。本研究?jī)H選取WHO-QOL-100中與重型顱腦損傷且伴昏迷患者密切相關(guān)的生理、心理、社會(huì)關(guān)系和周圍環(huán)境共4個(gè)領(lǐng)域作為觀察指標(biāo)。分?jǐn)?shù)越高表示患者的生存質(zhì)量越好。

1.3.3 護(hù)理滿意度 出院時(shí)，向患者或其家屬發(fā)放自制的滿意率調(diào)查表，內(nèi)容包括護(hù)理人員的專業(yè)水平、有無(wú)盡到護(hù)理義務(wù)和服務(wù)態(tài)度等方面，滿分為100分，<60分為不滿意，60～79分為一般滿意，80～89分為滿意，≥90為非常滿意。護(hù)理滿意率=(一般滿意+滿意+非常滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥 觀察并記錄兩組護(hù)理期間出現(xiàn)壓瘡、肺部感染、顱內(nèi)血腫和泌尿系統(tǒng)感染的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組意識(shí)狀態(tài)比較

出院時(shí)，觀察組GCS評(píng)分為12～15分的構(gòu)成比顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，≤8分的構(gòu)成比顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組間9～11分構(gòu)成比的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組GCS評(píng)分比較[n(%)]

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

護(hù)理前，兩組間生理、心理、社會(huì)關(guān)系和周圍環(huán)境的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。出院時(shí)，兩組的生理、心理、社會(huì)關(guān)系和周圍環(huán)境的評(píng)分均顯著高于同組護(hù)理前(P值均<0.05)，且觀察組的上述評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組WHO-QOL-100評(píng)分比較分)

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組的護(hù)理滿意率為97.67%，顯著高于對(duì)照組的77.27%(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為11.63%，顯著低于對(duì)照組的31.82%(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

由于重型顱腦損傷患者的腦實(shí)質(zhì)受到損傷，大腦中相關(guān)神經(jīng)也會(huì)受到牽連，導(dǎo)致其出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙或偏癱等不良癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[8,9]。患者通過(guò)緊急救治后，一般難以立刻蘇醒，而會(huì)伴隨著一段時(shí)間的昏迷?；颊咴诨杳云陂g若接受有效的護(hù)理，則能夠減少其并發(fā)癥的發(fā)生并幫助其快速康復(fù)[10]。常規(guī)護(hù)理往往注重病理特征的恢復(fù)，而缺乏促進(jìn)患者蘇醒方面的護(hù)理措施。

呼喚式護(hù)理模式采用聲音、觸碰或燈光等方式直接刺激患者的大腦，增強(qiáng)其功能區(qū)活動(dòng)，使機(jī)體不斷給大腦提供氧氣和血液，激活大腦內(nèi)正常的細(xì)胞功能，維持大腦活性，使患者快速?gòu)幕杳灾刑K醒[11,12]。本研究將呼喚式護(hù)理應(yīng)用于重型顱腦損傷且伴昏迷的患者，比較兩組的GCS評(píng)分發(fā)現(xiàn)，觀察組GCS評(píng)分為12～15分的構(gòu)成比顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，≤8分的構(gòu)成比顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。這提示呼喚式護(hù)理能夠加快患者蘇醒，并能促進(jìn)其大腦神經(jīng)快速恢復(fù)。在呼喚式護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員對(duì)家屬進(jìn)行疾病知識(shí)普及和護(hù)理模式指導(dǎo)，增強(qiáng)了其對(duì)呼喚式護(hù)理的認(rèn)可[13]。護(hù)理人員向家屬了解患者的喜好，制訂個(gè)性化呼喚式護(hù)理方案，以發(fā)揮最大療效。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，兩組的生理、心理、社會(huì)關(guān)系和周圍環(huán)境的評(píng)分均顯著高于同組護(hù)理前(P值均<0.05)，且觀察組的上述評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)。這提示呼喚式護(hù)理能夠提高患者的生存質(zhì)量。治療前，輕聲告知患者要對(duì)其實(shí)施治療措施；治療結(jié)束后，播放音樂(lè)或家屬的錄音，使其聽得到間斷性刺激。輕音樂(lè)能夠使患者的大腦得到放松，家屬的聲音能讓患者產(chǎn)生共鳴，加大刺激量，有助于患者快速蘇醒。本研究結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示呼喚式護(hù)理能夠減少護(hù)理隱患，降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因?yàn)?，患者長(zhǎng)期臥床容易使其肌肉萎縮，給予其適當(dāng)?shù)陌茨?，能夠促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓的發(fā)生，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的護(hù)理滿意率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示呼喚式護(hù)理更能被患者接受，且得到其認(rèn)可。

綜上所述，呼喚式護(hù)理應(yīng)用于重型顱腦損傷且伴昏迷的患者，能夠促進(jìn)其大腦神經(jīng)恢復(fù)，改善其意識(shí)狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升護(hù)理滿意率，值得臨床推廣。