張 霞，劉燕萍

(中山大學(xué)腫瘤防治中心 1.乳腺科；2.肝膽胰科，廣東 廣州，510060)

目前,全世界每年患乳腺癌者多達(dá)100萬(wàn)例，且約有40萬(wàn)例患者死亡[1]。治療乳腺癌的常見(jiàn)方法為乳腺癌根治術(shù)，其可顯著改善患者預(yù)后。但是手術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性，術(shù)后疼痛、各類(lèi)并發(fā)癥、社會(huì)功能缺陷和不良情緒均嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[2]。因此，對(duì)行乳腺癌根治術(shù)患者實(shí)施全面且有效的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)具有重要意義。加速康復(fù)外科(ERAS)理念是以循證醫(yī)學(xué)為原則，聯(lián)合外科、營(yíng)養(yǎng)科和護(hù)理等學(xué)科，通過(guò)優(yōu)化患者圍手術(shù)期的臨床護(hù)理路徑，改善患者的術(shù)后康復(fù)情況[3]。基于ERAS的護(hù)理干預(yù)涵蓋了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后整個(gè)治療過(guò)程，為改善患者預(yù)后提供了科學(xué)的參考。本研究選取于中山大學(xué)腫瘤防治中心行乳腺癌根治術(shù)的98例患者為研究對(duì)象，旨在探討基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)對(duì)患者圍手術(shù)期指標(biāo)和社會(huì)功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年9月至2020年8月于中山大學(xué)腫瘤防治中心乳腺科行乳腺癌根治術(shù)的98例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)病理學(xué)檢查確診為乳腺癌，且符合手術(shù)適應(yīng)證[4]；② 腫瘤臨床分為Ⅰ～Ⅱ期[5]；③ 腫瘤直徑<4 cm；④ 患者和家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在聽(tīng)力或認(rèn)知障礙；② 存在明顯手術(shù)禁忌證；③ 復(fù)發(fā)性乳腺癌；④ 哺乳期或妊娠期孕婦。采用隨機(jī)分組法將患者納入對(duì)照組(n=49)和觀察組(n=49)。兩組間一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理干預(yù) 對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，持續(xù)21 d。術(shù)前護(hù)理人員對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康宣教和適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。術(shù)后醫(yī)師和護(hù)理人員注意觀察患者的生命體征、創(chuàng)面、引流管和并發(fā)癥情況，科學(xué)指導(dǎo)其進(jìn)行上肢功能鍛煉，并根據(jù)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行心理干預(yù)。

1.2.2 基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù) 觀察組患者采用基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)，持續(xù)21 d, 具體措施如下。

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 護(hù)理人員為患者講解乳腺癌基礎(chǔ)知識(shí)、手術(shù)方法和注意事項(xiàng)等。患者術(shù)前因?qū)膊『褪中g(shù)了解較少而易產(chǎn)生焦慮或緊張情緒，護(hù)理人員通過(guò)詳細(xì)告知手術(shù)知識(shí)和相關(guān)護(hù)理方法等措施緩解其不良情緒；通過(guò)講述手術(shù)成功案例幫助患者提高治療依從性，或采用音樂(lè)放松法緩解其不良情緒。護(hù)理人員提前告知患者及其家屬乳腺癌根治術(shù)后的護(hù)理方法和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)前上肢功能鍛煉。患者在術(shù)前8 h禁食和禁水，術(shù)前2 h服用300 mL 10%的葡萄糖溶液。

1.2.2.2 術(shù)中護(hù)理 手術(shù)過(guò)程中，護(hù)士實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的體溫，除必要的暴露部位外，盡量減少患者其他部位暴露。護(hù)士通過(guò)蓋毯為患者保暖，使其體溫保持在正常范圍內(nèi)。經(jīng)靜脈輸注的溶液溫度應(yīng)維持在37 ℃左右。補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)患者的身體狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理 乳腺癌根治術(shù)涉及的創(chuàng)面較大，患者術(shù)后疼痛感明顯，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)評(píng)估其疼痛情況，并采取相應(yīng)的鎮(zhèn)痛方法。護(hù)理人員定期檢查引流管情況，保持其暢通，避免因受到壓迫、脫出或彎曲而阻塞。密切觀察引流量、引流液顏色和性質(zhì)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)引流管顏色為鮮紅色且引流量>100 mL時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。通過(guò)評(píng)估引流液顏色和流量判斷引流管拔出時(shí)間。當(dāng)引流管被拔出后，密切關(guān)注創(chuàng)面情況，查看敷料是否干燥清潔、是否有積液，以及有無(wú)滲液或滲血的情況發(fā)生。術(shù)后1 d，患者開(kāi)始進(jìn)行床上肢體功能鍛煉，主要為手部抓握練習(xí)和腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí)等。拔管后，患者進(jìn)行手部和肘部鍛煉，主要為手摸對(duì)側(cè)耳朵和肩膀等練習(xí)。術(shù)后1個(gè)月，患者進(jìn)行肩部鍛煉，主要為肩胛骨拉伸、上提和旋轉(zhuǎn)。患者每天練習(xí)時(shí)間視自身情況而定，以其感到勞累為節(jié)點(diǎn)。病房護(hù)士定期舉辦病友交流會(huì)，通過(guò)為患者列舉成功案例來(lái)幫助其建立康復(fù)信心。多與患者及其家屬溝通，針對(duì)情緒較差的患者進(jìn)行科學(xué)疏導(dǎo)，并采用音樂(lè)療法或按摩療法等緩解其不良情緒。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間、引流時(shí)間、總引流量和住院時(shí)間。

1.3.2 上肢功能恢復(fù)情況 于術(shù)前和術(shù)后21 d評(píng)估兩組患者的上肢功能康復(fù)情況。上舉功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：與術(shù)前比較相差距離<10 cm為優(yōu)，相差距離在10～20 cm為良好，相差距離>20 cm為差。外展功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：外展角度達(dá)180°為優(yōu)，外展角度≥150°且<180°為良好，外展角度≥90°且<150°為差。

1.3.3 采用社會(huì)功能缺陷篩選量表(SDSS)[7]評(píng)估兩組患者干預(yù)前后的社會(huì)功能。該量表主要包括職業(yè)與工作、責(zé)任心與計(jì)劃性，以及社會(huì)性退縮等10個(gè)條目,每個(gè)條目0～2分，無(wú)缺陷為0分，部分缺陷為1分，嚴(yán)重缺陷為2分。量表總分為10個(gè)條目之和，得分越高表示社會(huì)功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組的創(chuàng)面愈合時(shí)間、引流時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P值均<0.05)，總引流量顯著少于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組上肢功能恢復(fù)情況比較

觀察組的上舉功能和外展功能達(dá)優(yōu)率均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組上肢功能恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.3 兩組干預(yù)前后的社會(huì)功能比較

術(shù)前，兩組間SDSS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d，兩組的SDSS評(píng)分均顯著高于同組術(shù)前(P值均<0.05)，觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后21 d，兩組的SDSS評(píng)分均顯著高于同組術(shù)前(P值均<0.05)，兩組的SDSS評(píng)分均顯著低于同組術(shù)后7 d(P值均<0.05)，觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組SDSS評(píng)分比較分)

3 討論

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率均較高，嚴(yán)重影響患者的生命健康。臨床上治療乳腺癌的主要方法為手術(shù)，其能有效切除病灶，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和擴(kuò)散[8]。但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后劇烈疼痛、各類(lèi)并發(fā)癥和社會(huì)功能缺陷均影響乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)后患者因乳房不完整，而引起強(qiáng)烈的負(fù)面情緒，導(dǎo)致康復(fù)效果較差[9]。因此，為乳腺癌根治術(shù)患者提供優(yōu)質(zhì)的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)能夠有效提高其康復(fù)效果。

基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)作為一種新型護(hù)理方式，其通過(guò)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全方位的護(hù)理干預(yù)，以降低患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，提高治療效果，從而改善預(yù)后[10]。目前,ERAS已應(yīng)用于多種外科疾病的護(hù)理中。本研究將基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)方法與乳腺癌根治術(shù)常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，觀察組的創(chuàng)面愈合時(shí)間、引流時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P值均<0.05)，總引流量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，與孫會(huì)等[11]得出的結(jié)果一致。這提示，本研究中基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)通過(guò)術(shù)前健康宣教、術(shù)中溫度護(hù)理和術(shù)后康復(fù)護(hù)理，有效加速了患者的康復(fù)。行乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后需進(jìn)行功能鍛煉，常規(guī)護(hù)理中患者肢體功能鍛煉的依從性較差，常因疼痛感和防止創(chuàng)面裂開(kāi)而抗拒鍛煉，嚴(yán)重影響其康復(fù)效果。而基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)在術(shù)前即對(duì)患者及其家屬進(jìn)行指導(dǎo)，告知其術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性和注意事項(xiàng)，并做好心理疏導(dǎo)，緩解患者的不良情緒。本研究結(jié)果顯示，觀察組的上舉功能達(dá)優(yōu)率為73.47%，顯著高于對(duì)照組的51.02%(P<0.05)，觀察組的外展功能達(dá)優(yōu)率為65.31%，顯著高于對(duì)照組的44.90%(P<0.05)，與李星等[12]的研究結(jié)果一致，這提示基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)能夠改善患者上肢功能的康復(fù)效果，從而提高其生活質(zhì)量[13]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后21 d，兩組的社會(huì)功能得分均顯著低于術(shù)后7 d(P值均<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，與卜明等[14]的研究結(jié)果一致。多數(shù)行乳腺癌根治術(shù)患者因術(shù)后身體變化而使得其社會(huì)功能和婚姻質(zhì)量下降，影響其正常生活。通過(guò)對(duì)患者實(shí)施心理干預(yù)，幫助其緩解不良情緒，并通過(guò)列舉治療的成功案例和開(kāi)展病友交流會(huì)來(lái)改善患者的自卑心理，幫助其改善乳腺癌根治術(shù)后的社會(huì)功能[15，16]。

綜上所述，基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)有助于改善行乳腺癌根治術(shù)患者的康復(fù)效果，提高其上肢功能恢復(fù)情況，改善其社會(huì)功能。