鄭錦萍，江煙青，陳凌群

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 福建省腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤放療科，福建 福州，350014)

鼻咽癌是臨床多見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤，患者多為30～50歲的男性[1]。鼻咽癌患者的腫瘤組織對(duì)放射治療(簡(jiǎn)稱(chēng)“放療”)具有高度敏感性，故常將放療作為首選的治療方法[2]。放療雖能殺死鼻咽癌患者的癌細(xì)胞，但不可避免地會(huì)損傷鄰近的正常組織，影響其正常進(jìn)食和生活質(zhì)量。故放療期間配合恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理方案不可或缺。早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的營(yíng)養(yǎng)支持方法，能持續(xù)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[3]。系統(tǒng)化護(hù)理強(qiáng)調(diào)護(hù)理干預(yù)的整體性和科學(xué)性，要求按照事先制定的護(hù)理流程展開(kāi)護(hù)理，確保治療方案順利完成[4]。本研究探討早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理結(jié)合系統(tǒng)化護(hù)理對(duì)接受放療的鼻咽癌患者的干預(yù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2020年10月于福建省腫瘤醫(yī)院行放療的89例鼻咽癌患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分入對(duì)照組(n=45)和觀(guān)察組(n=44)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)病理學(xué)檢查確診為鼻咽癌；② 首次放療，且放療方案基本一致；③ 放療前經(jīng)口腔檢查證實(shí)口腔黏膜均完整；④ 患者和家屬均同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在溝通障礙；② 心臟或肝臟等重要臟器功能異常；③ 有鼻咽部手術(shù)史；④ 放療前有胃腸道功能障礙；⑤ 合并其他惡性腫瘤；⑥ 伴有精神系統(tǒng)疾病，如精神分裂癥。兩組間一般資料的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理。① 常規(guī)口腔護(hù)理：護(hù)理人員囑患者用軟毛牙刷刷牙；制備漱口液，成分包括0.9%氯化鈉溶液(福州海王福藥制藥有限公司，4.5 g/500 mL)500 mL、地塞米松(鄭州卓峰制藥有限責(zé)任公司，1 mL∶5 mg)20 mg和慶大霉素(上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，2 mL∶8萬(wàn)U)32萬(wàn)U，每次20 mL，每天5次。② 健康宣教：護(hù)理人員介紹鼻咽癌和放療的相關(guān)知識(shí)等。③ 護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)病情監(jiān)測(cè)和用藥指導(dǎo)等。

1.2.2 早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理結(jié)合系統(tǒng)化護(hù)理 觀(guān)察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理結(jié)合系統(tǒng)化護(hù)理。

1.2.2.1 早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 ① 成立早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組，入院當(dāng)日采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表[5]評(píng)估每位患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。通過(guò)自擬問(wèn)卷了解患者的飲食喜好和生活方式等，根據(jù)患者的實(shí)際情況制訂早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方案。② 無(wú)論是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)均給予營(yíng)養(yǎng)教育，由放射科、腫瘤科與營(yíng)養(yǎng)科共同編制《鼻咽癌放療患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理手冊(cè)》，內(nèi)容包括平衡膳食寶塔、常見(jiàn)食物營(yíng)養(yǎng)成分和一日三餐搭配方法等。③ 經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表評(píng)估，結(jié)果提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者接受以下?tīng)I(yíng)養(yǎng)干預(yù)：營(yíng)養(yǎng)師依據(jù)患者身高、體重和病情輕重等計(jì)算其基礎(chǔ)能量需求，以及蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物等的需求量，選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)途徑(包括口服、管飼和靜脈營(yíng)養(yǎng))和營(yíng)養(yǎng)制劑，進(jìn)行科學(xué)搭配。營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案，囑患者每一餐均按照營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)食，勿食辛辣刺激的食物。若患者存在進(jìn)食困難的問(wèn)題，需依據(jù)其身體質(zhì)量指數(shù)等明確額外所需營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的用量，再合理分配至一日三餐。如患者已出現(xiàn)嚴(yán)重的口腔黏膜損傷，可通過(guò)留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管泵入身體所需營(yíng)養(yǎng)。

1.2.2.2 系統(tǒng)化護(hù)理 ① 健康宣教：護(hù)理人員采用通俗易懂的語(yǔ)言對(duì)患者進(jìn)行口頭宣教，同時(shí)可借助PPT和視頻等向患者介紹鼻咽癌和放療的有關(guān)知識(shí)，說(shuō)明放療的有效性和安全性，告知其關(guān)于潛在不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)方案。邀請(qǐng)既往成功的患者現(xiàn)身說(shuō)法，分享其抗癌經(jīng)驗(yàn)。② 病房和放療室均按標(biāo)準(zhǔn)清潔打掃，保持溫度和濕度適宜。③ 口腔護(hù)理：囑患者用軟毛牙刷刷牙，每次取20 mL漱口液進(jìn)行漱口，每天5次。若患者出現(xiàn)口腔潰瘍或牙齦充血腫痛等情況，建議其合理使用消炎噴劑等藥物。④ 指導(dǎo)患者進(jìn)行頭面部運(yùn)動(dòng)和頸部活動(dòng)，如鼓腮或不同方向旋轉(zhuǎn)頸部，每次15 min，每天5次。⑤ 心理疏導(dǎo)：護(hù)理人員與患者及其家屬保持有效溝通，客觀(guān)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，了解其存在的心理問(wèn)題，適當(dāng)引導(dǎo)患者宣泄其抑郁等負(fù)面情緒，教會(huì)其心理調(diào)節(jié)方法。⑥ 患者于放療前遵醫(yī)囑口含生甘草冰塊約20 min，再接受放療。放療結(jié)束后，患者吸食低溫鮮牛奶，控制吸入量約250 mL，待牛奶升溫后緩緩咽下。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

(1)干預(yù)后對(duì)兩組的口腔黏膜反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，口腔黏膜反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)腫瘤放射治療學(xué)組(RTOG)制定的急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]，細(xì)則如下：① 0級(jí)，無(wú)變化；② 1級(jí)，口腔黏膜充血且有輕度疼痛；③ 2級(jí)，片狀黏膜反應(yīng)，伴炎性分泌物，中度疼痛，需給予鎮(zhèn)痛藥；④ 3級(jí)，融合的纖維黏膜反應(yīng)，伴重度疼痛，需給予麻醉藥；⑤ 4級(jí)，口腔潰瘍、黏膜出血或壞死。

(2)干預(yù)前后通過(guò)檢測(cè)血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)和血紅蛋白(Hb)評(píng)估兩組患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

(3)干預(yù)前后采用總體幸福感量表(GWB)[7]評(píng)估兩組患者的主觀(guān)幸福度，包括憂(yōu)郁或愉快的心境、精力、對(duì)健康的擔(dān)心、對(duì)生活的滿(mǎn)足與興趣、松弛和緊張，以及對(duì)情感和行為的控制，共6個(gè)維度，得分越高表示患者的主觀(guān)幸福度越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組口腔黏膜反應(yīng)比較

觀(guān)察組的口腔黏膜反應(yīng)分級(jí)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組口腔黏膜反應(yīng)比較[n(%)]

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組間ALB、PA和Hb水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。干預(yù)后，觀(guān)察組的ALB、PA和Hb水平與干預(yù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，對(duì)照組的ALB、PA和Hb水平均顯著低于干預(yù)前(P值均<0.05)；觀(guān)察組的ALB、PA和Hb水平均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

2.3 兩組主觀(guān)幸福度比較

干預(yù)前，兩組間GWB各維度評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。干預(yù)后，兩組的GWB各維度評(píng)分均顯著低于同組干預(yù)前(P值均<0.05)；但觀(guān)察組的GWB各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組GWB各維度評(píng)分比較分)

3 討論

鼻咽癌惡性程度較高，病灶部位特殊，手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較大，難以收獲理想的治療效果，故多采用放療。但放療的相關(guān)不良反應(yīng)常引起患者生理不適，降低其放療依從性，甚至導(dǎo)致放療中斷。同時(shí)，放療可損傷鼻咽癌患者的口腔黏膜，常見(jiàn)潰瘍或吞咽困難等表現(xiàn)，影響患者的正常飲食，導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)不良[8]。因此，有必要采取科學(xué)的護(hù)理方法提高鼻咽癌患者在放療期的護(hù)理質(zhì)量，確保放療順利進(jìn)行。

早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理能較好地滿(mǎn)足患者的營(yíng)養(yǎng)需求，使其營(yíng)養(yǎng)狀況得到有效改善。賈佳等[9]指出，早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理可改善行食管癌根治術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。系統(tǒng)化護(hù)理已廣泛應(yīng)用于化學(xué)藥物治療期間經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管的胃癌患者。何昱萱[10]的研究結(jié)果顯示，系統(tǒng)化護(hù)理能夠提高胃癌患者的生存質(zhì)量，改善其機(jī)體細(xì)胞免疫功能。雒小佳等[11]的研究表明，PICC置管中采用系統(tǒng)化護(hù)理可以提高臨床置管效果。本研究對(duì)鼻咽癌患者在放療期間實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理結(jié)合系統(tǒng)化護(hù)理，結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀(guān)察組的ALB、PA和Hb均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)；觀(guān)察組的口腔黏膜反應(yīng)分級(jí)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。分析其原因，系統(tǒng)化護(hù)理能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)施護(hù)，根據(jù)鼻咽癌患者圍放療期的照護(hù)需求，綜合運(yùn)用心理護(hù)理和口腔護(hù)理等多種措施，保證護(hù)理的廣度，減輕口腔黏膜的損傷程度，改善其吞咽功能。同時(shí)進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，有助于培養(yǎng)鼻咽癌患者在放療期間科學(xué)的進(jìn)食習(xí)慣和營(yíng)養(yǎng)觀(guān)念，保證其身體充足的營(yíng)養(yǎng)供給，使相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)得到改善[12]。對(duì)腫瘤患者來(lái)說(shuō)，主觀(guān)幸福感強(qiáng)弱與病情輕重、治療效果和生理不適程度等相關(guān)。本研究評(píng)價(jià)了兩組患者的主觀(guān)幸福度，結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組的GWB各維度評(píng)分均顯著低于同組干預(yù)前(P值均<0.05)；但觀(guān)察組的GWB各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)。這提示實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理結(jié)合系統(tǒng)化護(hù)理，能夠提升鼻咽癌患者在放療期間的主觀(guān)幸福度。分析其原因，根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和病情輕重等制訂科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃并以此進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，能夠維持其身體的營(yíng)養(yǎng)平衡。選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)支持方式，并培養(yǎng)健康的營(yíng)養(yǎng)習(xí)慣等滿(mǎn)足患者的營(yíng)養(yǎng)需求，能夠提高患者在放療期間的耐受性，減輕其生理不適。系統(tǒng)化護(hù)理綜合性運(yùn)用多種護(hù)理措施對(duì)接受放療的鼻咽癌患者的身心健康提供幫助，進(jìn)而對(duì)其生活質(zhì)量和放療效果產(chǎn)生積極影響，促進(jìn)其病情好轉(zhuǎn)[12]。

綜上所述，早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理結(jié)合系統(tǒng)化護(hù)理能減輕鼻咽癌患者在放療期間的口腔黏膜反應(yīng)，改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提升其主觀(guān)幸福度。