文·劉安文（第七營養(yǎng)肥胖與糖尿病健康管理中心藥師、健康管理師）

真實(shí)案例

張師傅今年58歲，有5年糖尿病病史。患病之初，只需口服降糖藥便可使血糖控制良好。然而隨著時間的推移，血糖越來越難以控制。

張師傅兩年前開始使用胰島素治療，但效果并不理想。即使是同樣的飲食，同樣劑量的胰島素，血糖也是忽高忽低。這幾年他較患病前明顯瘦了，低血糖幾乎成了“家常便飯”，曾數(shù)次發(fā)生低血糖昏迷癥狀。于是他便去醫(yī)院檢查，最終確診為“脆性成人晚發(fā)1型糖尿病”。

什么是“脆性糖尿病”

“脆性”是指病情極不穩(wěn)定，血糖忽高忽低難以控制，所以“脆性糖尿病”又稱“不穩(wěn)定型糖尿病”。

“脆性糖尿病”，一般被認(rèn)為是患者胰島功能完全衰竭所致。它具有血糖晝夜波動大，病情極不穩(wěn)定、不易控制，容易發(fā)生酮癥酸中毒和低血糖兩極分化現(xiàn)象的特點(diǎn)。

由于患者完全依賴外源性胰島素控制血糖，而外源性胰島素在藥物代謝動力學(xué)特點(diǎn)以及調(diào)控方面均與生理性胰島素分泌有顯著區(qū)別，再加上缺乏有效的輔助調(diào)節(jié)功能，因此，患者很容易出現(xiàn)血糖忽高忽低、大幅波動的情況。

脆性糖尿病患者的血糖極易劇烈波動，在飲食量、運(yùn)動量和胰島素劑量恒定的情況下，病情也極不穩(wěn)定，會出現(xiàn)低血糖—高血糖—酮癥酸中毒—昏迷，還會出現(xiàn)反復(fù)變化。所以患者才多有身體消瘦、營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。

治療中的三個注意事項(xiàng)

1血糖控制不宜過嚴(yán)由于脆性糖尿病患者的胰島毀損嚴(yán)重，無論是胰島素還是胰島素拮抗激素（如胰高血糖素）都嚴(yán)重缺乏，血糖極不穩(wěn)定，低血糖風(fēng)險甚高。因此，該病患血糖控制標(biāo)準(zhǔn)不宜太嚴(yán)，空腹血糖控制在8.0～10.0毫摩爾/升左右，餐后2小時血糖不超過13.0～14.0毫摩爾/升即可，以避免發(fā)生嚴(yán)重低血糖癥狀。

2胰島素調(diào)整幅度不宜過大脆性糖尿病患者對胰島素十分敏感，胰島素血藥濃度的微小改變，也會引起血糖的顯著變化。因此，對胰島素劑量的調(diào)節(jié)應(yīng)十分謹(jǐn)慎，以防止低血糖或血糖的大幅波動。

3“脆性糖尿病”主要依靠胰島素強(qiáng)化治療而將動態(tài)血糖儀（CGMS）和胰島素泵（CSII）結(jié)合起來的“雙C”療法，是目前最先進(jìn)的強(qiáng)化治療手段。

在實(shí)施強(qiáng)化治療時，用長效胰島素類似物取代中、長效胰島素，超短效胰島素類似物取代短效胰島素，能更好地模擬生理性胰島素分泌，有利于控制血糖。

藥量調(diào)控與日常飲食

生活規(guī)律化包括定時作息，吃飯定時定量、少吃多餐，規(guī)律運(yùn)動，保持良好睡眠，注意心理調(diào)節(jié)，避免情緒波動，這些都是確保血糖平穩(wěn)的基本前提。尤其要注意飲食。每日進(jìn)餐時間要固定，同時要注意控制分配食物的熱量。比如，早餐、加餐、午餐、加餐、晚餐、睡前加餐（即3次正餐，3次加餐，加餐以小點(diǎn)心為主），按2/10、1/10、2/10、1/10、3/10、1/10的比例分配全天的熱量。盡量減少血糖的波動，盡量將空腹血糖控制在8～11毫摩爾/升。

“脆性糖尿病”患者胰島功能很差，機(jī)體對胰島素比較敏感，因而臨床處理起來非常棘手，無論是藥量調(diào)整還是日常飲食都要格外謹(jǐn)慎。

糖友都該養(yǎng)成寫“血糖日記”的習(xí)慣

由于脆性糖尿病血糖忽高忽低，“糖友”需要更加注意血糖的變化，不妨試試寫“血糖日記”，它記錄的不只是一日三餐，而是醫(yī)生為我們診療的依據(jù)。

記錄：食品種類與飲食量

每天通過“血糖日記”，記錄自己今天吃了什么，吃了多少……無論是對于醫(yī)生用藥，還是自己調(diào)整飲食，都大有裨益。

食物的選擇與食用量的多少是引起血糖變化的基本因素，所以應(yīng)該調(diào)整并記錄好每天的飲食情況，從源頭減少血糖波動。

“糖友”在記錄飲食時，可以記錄的內(nèi)容主要包括食物的種類和搭配，比如是否食用了主食、瘦肉、蛋類、奶類、蔬菜類、水果類等，要對每一種食物的攝入量進(jìn)行詳細(xì)記錄，最好再記錄上主要食材的使用情況及烹飪方法。

此外，最重要的是，每一餐之后的餐后兩小時血糖也要進(jìn)行詳細(xì)的記錄。

記錄：餐后運(yùn)動要詳細(xì)記錄

一個比較好的“血糖日記”除了包括飲食內(nèi)容之外，運(yùn)動也是必不可少的項(xiàng)目。

運(yùn)動內(nèi)容應(yīng)該包括每日的活動和運(yùn)動記錄，運(yùn)動時間和強(qiáng)度，運(yùn)動前后是否有加餐，加餐的種類和攝入量，運(yùn)動前后身體的感覺以及血糖狀況。

記錄：每日的用藥情況

降糖藥物的使用是“糖友們”每天記“血糖日記”時需要詳細(xì)記錄的內(nèi)容。

對于不同的“糖友”，藥物的使用是非常個體化的，每天用了什么藥物，用了多少；胰島素每天注射幾次，每次多少個單位；用藥之后血糖狀況如何，都需要長期堅(jiān)持記錄。尤其是發(fā)生特殊情況時，比如參加宴會、生病、參加劇烈運(yùn)動時藥物是否有所調(diào)整，以及相應(yīng)的血糖狀況都應(yīng)該進(jìn)行詳細(xì)的記錄。

TIPS

什么是“藥物代謝動力學(xué)”

藥物代謝動力學(xué)是定量研究藥物在生物體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄規(guī)律，運(yùn)用數(shù)學(xué)原理和方法闡述血藥濃度隨時間變化的規(guī)律的一門學(xué)科。