文·李青(天津大學泰達醫(yī)院腎內(nèi)科主任、主任醫(yī)師、教授)
關(guān)于高血壓的防治,過去的指南推薦普通人發(fā)現(xiàn)高血壓后應先改善生活方式,如果改善生活方式3個月后血壓仍不達標者才開始用藥。而最近世界衛(wèi)生組織(WHO)首次單獨發(fā)布的《成人高血壓藥物治療指南》特別提出建議:確診即用藥。
確診即用藥本次WHO發(fā)布的《指南》中主張,一旦確診高血壓,即收縮壓≥140毫米汞柱,或舒張壓≥90毫米汞柱就應該開始藥物治療,最晚不得晚于確診后4周;如果血壓過高,如收縮壓≥16 0毫米汞柱或舒張壓≥100 毫米汞柱,或已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥者,應立即開始用藥治療。
高?;颊弑M早用藥如果高血壓合并有心血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病,或者雖然沒有上述疾病,但合并有心血管危險因素,如高脂血癥、抽煙、肥胖等,即使收縮壓低于140毫米汞柱,只要超過130毫米汞柱就應該開始藥物治療。
病因篩查如果年輕人有高血壓、血壓超過180/110毫米汞柱、高血壓合并蛋白尿、高血壓合并低血鉀等懷疑是繼發(fā)性高血壓,在開始藥物治療時應篩查引發(fā)高血壓的原因,但前提是篩查不應該延遲治療或者妨礙治療。長效鈣拮抗劑(CCB)對檢查結(jié)果的影響較小,適合篩查時用藥。
心血管疾病風險評估對高血壓病史較長,或者合并有心血管危險因素者,在開始藥物治療時應進行心血管疾病風險評估,但前提是可行且不會延誤治療。
一線降壓藥推薦下列四類藥作為一線降壓藥用于初始治療:1 噻嗪類利尿劑,如氫氯噻嗪,或者噻嗪樣利尿劑,如吲達帕胺;2 ACEI,即普利類降壓藥,如依那普利;3 ARB,即沙坦類降壓藥,如纈沙坦、厄貝沙坦;4 CCB,即長效二氫吡啶類鈣拮抗劑,如氨氯地片、硝苯地平控釋片或硝苯地平緩釋片、非洛地平緩釋片等。已被我國指南推薦的一線降壓藥β受體阻斷劑,即洛爾類降壓藥,沒有被本指南推薦為一線降壓藥。
藥物選擇在降壓藥的選擇上,65歲以上患者或非洲裔患者可優(yōu)先選用利尿劑或CCB;缺血性心臟病患者可選用β受體阻滯劑;中青年高血壓、高血壓合并有嚴重蛋白尿、糖尿病、心力衰竭或腎病患者可優(yōu)先選用ACEI或者ARB。
聯(lián)合用藥如果需要聯(lián)合用藥,優(yōu)先選擇單片復方制劑,復方成分應從3 類一線藥物中選擇:常見的有沙坦類聯(lián)合氫氯噻嗪,比如厄貝沙坦氫氯噻嗪、氯沙坦氫氯噻嗪、纈沙坦氫氯噻嗪等,或者沙坦類(或普利類)聯(lián)合長效地平類,如纈沙坦氨氯地片、培哚普利氨氯地平等。
藥劑師、護士等非醫(yī)師專業(yè)人員滿足以下條件,如適當培訓、有處方權(quán)、有具體的管理方案和醫(yī)生的監(jiān)督等,可以給患者提供高血壓的藥物治療。