文·李青(天津大學(xué)泰達(dá)醫(yī)院腎內(nèi)科主任、主任醫(yī)師、教授)
關(guān)于高血壓的防治,過(guò)去的指南推薦普通人發(fā)現(xiàn)高血壓后應(yīng)先改善生活方式,如果改善生活方式3個(gè)月后血壓仍不達(dá)標(biāo)者才開(kāi)始用藥。而最近世界衛(wèi)生組織(WHO)首次單獨(dú)發(fā)布的《成人高血壓藥物治療指南》特別提出建議:確診即用藥。
確診即用藥本次WHO發(fā)布的《指南》中主張,一旦確診高血壓,即收縮壓≥140毫米汞柱,或舒張壓≥90毫米汞柱就應(yīng)該開(kāi)始藥物治療,最晚不得晚于確診后4周;如果血壓過(guò)高,如收縮壓≥16 0毫米汞柱或舒張壓≥100 毫米汞柱,或已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥者,應(yīng)立即開(kāi)始用藥治療。
高危患者盡早用藥如果高血壓合并有心血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病,或者雖然沒(méi)有上述疾病,但合并有心血管危險(xiǎn)因素,如高脂血癥、抽煙、肥胖等,即使收縮壓低于140毫米汞柱,只要超過(guò)130毫米汞柱就應(yīng)該開(kāi)始藥物治療。
病因篩查如果年輕人有高血壓、血壓超過(guò)180/110毫米汞柱、高血壓合并蛋白尿、高血壓合并低血鉀等懷疑是繼發(fā)性高血壓,在開(kāi)始藥物治療時(shí)應(yīng)篩查引發(fā)高血壓的原因,但前提是篩查不應(yīng)該延遲治療或者妨礙治療。長(zhǎng)效鈣拮抗劑(CCB)對(duì)檢查結(jié)果的影響較小,適合篩查時(shí)用藥。
心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)高血壓病史較長(zhǎng),或者合并有心血管危險(xiǎn)因素者,在開(kāi)始藥物治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,但前提是可行且不會(huì)延誤治療。
一線降壓藥推薦下列四類(lèi)藥作為一線降壓藥用于初始治療:1 噻嗪類(lèi)利尿劑,如氫氯噻嗪,或者噻嗪樣利尿劑,如吲達(dá)帕胺;2 ACEI,即普利類(lèi)降壓藥,如依那普利;3 ARB,即沙坦類(lèi)降壓藥,如纈沙坦、厄貝沙坦;4 CCB,即長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑,如氨氯地片、硝苯地平控釋片或硝苯地平緩釋片、非洛地平緩釋片等。已被我國(guó)指南推薦的一線降壓藥β受體阻斷劑,即洛爾類(lèi)降壓藥,沒(méi)有被本指南推薦為一線降壓藥。
藥物選擇在降壓藥的選擇上,65歲以上患者或非洲裔患者可優(yōu)先選用利尿劑或CCB;缺血性心臟病患者可選用β受體阻滯劑;中青年高血壓、高血壓合并有嚴(yán)重蛋白尿、糖尿病、心力衰竭或腎病患者可優(yōu)先選用ACEI或者ARB。
聯(lián)合用藥如果需要聯(lián)合用藥,優(yōu)先選擇單片復(fù)方制劑,復(fù)方成分應(yīng)從3 類(lèi)一線藥物中選擇:常見(jiàn)的有沙坦類(lèi)聯(lián)合氫氯噻嗪,比如厄貝沙坦氫氯噻嗪、氯沙坦氫氯噻嗪、纈沙坦氫氯噻嗪等,或者沙坦類(lèi)(或普利類(lèi))聯(lián)合長(zhǎng)效地平類(lèi),如纈沙坦氨氯地片、培哚普利氨氯地平等。
藥劑師、護(hù)士等非醫(yī)師專(zhuān)業(yè)人員滿(mǎn)足以下條件,如適當(dāng)培訓(xùn)、有處方權(quán)、有具體的管理方案和醫(yī)生的監(jiān)督等,可以給患者提供高血壓的藥物治療。