文·郭立新（北京醫(yī)院國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科主任、主任醫(yī)師、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)）

聯(lián)合國(guó)糖尿病日為每年的11月14日。2021年年初，《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2021年版）》正式發(fā)布。這項(xiàng)專門針對(duì)老年糖尿病患者的最新指南，為我國(guó)老年糖尿病患者的診治帶來(lái)了哪些新訊息和新指導(dǎo)？

《指南》建議：對(duì)老年患者健康狀態(tài)綜合評(píng)估 分級(jí)管理

考慮到老年糖尿病患者健康狀態(tài)個(gè)體差異大，建議依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者健康狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，行分級(jí)管理。

具體方法可根據(jù)國(guó)內(nèi)老年綜合評(píng)估量表（中國(guó)老年人健康綜合功能評(píng)價(jià)量表、《中國(guó)健康老年人標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)估量表、老年健康功能多維評(píng)定量表）對(duì)老年糖尿病患者健康狀態(tài)進(jìn)行多學(xué)科綜合評(píng)估，包括共病情況、肝腎功能、用藥情況、日常生活活動(dòng)能力（ADL）和工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）、認(rèn)知功能、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)情況等。

《指南》建議：老年糖尿病患者生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)治療

生活方式干預(yù)應(yīng)作為老年糖尿病患者的基礎(chǔ)治療方案，包括營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療推薦方案。

營(yíng)養(yǎng)治療評(píng)估老年糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并盡早發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，阻止及延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展；老年糖尿病患者肌肉含量較低，應(yīng)適度增加蛋白質(zhì)的攝入量，以攝入富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主；碳水化合物可以快速分解供能，也可以降低藥物治療中的低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)攝入高膳食纖維的食物，能增加飽腹感，減少血糖波動(dòng)；應(yīng)避免過(guò)度限制能量攝入，強(qiáng)調(diào)合理膳食、均衡營(yíng)養(yǎng)，警惕老年糖尿病營(yíng)養(yǎng)不良，定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，盡早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，有利于改善患者預(yù)后。

運(yùn)動(dòng)治療老年糖尿病患者開始運(yùn)動(dòng)治療前需要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估；指導(dǎo)患者合理安排服藥時(shí)間和運(yùn)動(dòng)時(shí)間的間隔，避免運(yùn)動(dòng)相關(guān)低血糖、低血壓等事件發(fā)生；加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)后和運(yùn)動(dòng)中的血糖監(jiān)測(cè)，警惕運(yùn)動(dòng)過(guò)程中低血糖發(fā)生，及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)和做出相應(yīng)處理；鼓勵(lì)老年患者選擇可長(zhǎng)期堅(jiān)持的、合適的運(yùn)動(dòng)方式（如有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練等），運(yùn)動(dòng)過(guò)程中應(yīng)防止老年患者跌倒。

《指南》建議：血糖控制仍不達(dá)標(biāo)盡早用藥“簡(jiǎn)約治療”與“去強(qiáng)化”

生活方式干預(yù)后血糖仍不達(dá)標(biāo)的老年2型糖尿?。═2DM）患者應(yīng)盡早進(jìn)行藥物治療。藥物治療應(yīng)遵循“優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物”“選擇簡(jiǎn)便、依從性高的藥物，降低多重用藥風(fēng)險(xiǎn)”“權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比，避免過(guò)度治療”“關(guān)注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥及伴發(fā)病等因素”4項(xiàng)原則。

非胰島素藥物治療健康狀態(tài)綜合評(píng)定為良好（Group1）和中等（Group2）的老年T2DM患者選用非胰島素藥物治療。

一級(jí)推薦降糖藥物的具體建議：二甲雙胍、DPP-4i、SGLT-2i。

二級(jí)推薦降糖藥物的具體建議：GLP-1RA、α-糖苷酶抑制劑、格列奈類。

三級(jí)推薦降糖藥物的具體建議：磺脲類、噻唑烷二酮類。

胰島素治療針對(duì)老年糖尿病患者，胰島素治療方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)“去強(qiáng)化”。健康狀態(tài)綜合評(píng)定為良好和中等的老年T2DM患者在生活方式和非胰島素治療的基礎(chǔ)上，血糖控制若仍未達(dá)標(biāo)，可加用胰島素治療。

對(duì)于高齡、預(yù)期壽命短或健康狀態(tài)差（Group3）的老年糖尿病患者，不建議多針胰島素治療；對(duì)于非胰島素治療可將血糖控制達(dá)標(biāo)的老年糖尿病患者，應(yīng)逐步將胰島素進(jìn)行減停；對(duì)于必須聯(lián)用胰島素才能將血糖控制滿意的老年糖尿病患者，應(yīng)盡量簡(jiǎn)化胰島素方案（盡量減少注射次數(shù)；采用長(zhǎng)效或超長(zhǎng)效胰島素類似物控制空腹及餐前血糖滿意后，在餐后血糖不達(dá)標(biāo)時(shí)再考慮加用餐時(shí)胰島素；嘗試將預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素，以簡(jiǎn)化方案并降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)）。

《指南》建議：重視糖尿病患者的并發(fā)癥關(guān)注“ASCVD危險(xiǎn)因素”

在日常管理中，應(yīng)重視對(duì)老年糖尿病患者動(dòng)脈硬化性心血管疾?。ˋSCVD）危險(xiǎn)因素的治療干預(yù)。

高血壓 控制目標(biāo)：收縮壓＜140毫米汞柱；合并ASCVD，如能耐受，收縮壓＜130毫米汞柱；健康狀態(tài)評(píng)估為差＜150毫米汞柱；不建議將收縮壓＜120毫米汞柱作為老年糖尿病患者的控制目標(biāo)。

降壓藥：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯藥（ARB）一線用藥，不建議兩者聯(lián)合用藥；鈣離子拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑作為聯(lián)合備用藥。

血脂異常 控制目標(biāo)：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.6毫摩爾/升；合并ASCVD，LDL-C＜1.8毫摩爾/升；年齡≥80歲、預(yù)期壽命短或健康狀態(tài)差的患者建議適當(dāng)放寬LDL-C目標(biāo)。

降壓藥：首選他汀類藥物，不達(dá)標(biāo)，謹(jǐn)慎加用依折麥布或PCSK9抑制劑；甲狀腺球蛋白（TG）＞5.65毫摩爾/升時(shí)可應(yīng)用非諾貝特。

抗血小板治療不建議常規(guī)應(yīng)用阿司匹林于一級(jí)預(yù)防；建議低劑量（75～150毫克/天）阿司匹林用于二級(jí)預(yù)防；年齡≥80歲、預(yù)期壽命短或健康狀態(tài)差的患者應(yīng)考慮個(gè)體化；聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可能有助于降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。

戒煙和體重鼓勵(lì)老年糖尿病患者積極戒煙以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。老年糖尿病患者的體重管理應(yīng)兼顧體質(zhì)指數(shù)和身體成分。

此外，考慮到老年糖尿病患者多伴發(fā)慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎臟病變、相關(guān)眼病、神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈血管病變（LEAD）和糖尿病足等，建議進(jìn)行主動(dòng)篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期管理。