喬 祎，奚蓓華,查慶華

醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷(medical device related pressure ulcer，MDR PU)，是指由于體外醫(yī)療器械產(chǎn)生的壓力而造成的皮膚和/或皮下組織(包括黏膜)的局部損傷，損傷形狀往往與器械壓迫處形狀一致[1]。國外[2-7]研究中，不同文獻報道的MDR PU數(shù)據(jù)差異較大，現(xiàn)患率在0.4%～46.7%。國內(nèi)研究中，麥燕婷等[8]調(diào)查了ICU中MDR PU的發(fā)生率，結(jié)果為2.47%，以2期和3期壓力性損傷為主。侯曉敏[9]發(fā)現(xiàn)MDR PU在神經(jīng)外科手術(shù)病人中的發(fā)生率為1.96%。造口手術(shù)后病人通常需要佩戴造口袋，如若對造口產(chǎn)品的護理方法不當(dāng)，極易造成造口周圍皮膚持續(xù)受壓，從而引起MDR PU，為病人及其家庭帶來較大的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。此前，已有學(xué)者關(guān)注到造口相關(guān)醫(yī)療器械引起MDR PU的問題，但對于整合大數(shù)據(jù)、大樣本的腸造口MDR PU的現(xiàn)況調(diào)查報道較少[10-11]。本文旨在通過全面回顧2016-2018 年于我院造口門診首次隨訪并發(fā)生MDR PU的病人資料，分析發(fā)生現(xiàn)狀，總結(jié)發(fā)生原因及相關(guān)處理方法，并提出有針對性的防治措施，以期進一步降低腸造口MDR PU的發(fā)生率?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

選取2016-2018年于我院造口門診首次隨訪的949例腸造口病人，回顧性分析其一般資料。其中13例使用自制或不使用造口產(chǎn)品，其余936例使用造口產(chǎn)品收集排泄物。在使用造口產(chǎn)品的人群中有76例明確發(fā)生MDR PU病人，其中男43例，女33例；年齡48～73歲，平均年齡(61.36±7.23)歲；發(fā)生損傷時間在術(shù)后5～80 d；其中直腸腫瘤32例，結(jié)腸腫瘤21例，乙狀結(jié)腸腫瘤6例，腸梗阻13例，卵巢腫瘤2例，子宮內(nèi)膜惡性腫瘤1例，胃惡性腫瘤(盆腔轉(zhuǎn)移)1例；回腸造口49例，結(jié)腸造口8例，橫結(jié)腸造口19例。分析病人MDR PU發(fā)生率、現(xiàn)狀及成因以及治療結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 不同造口相關(guān)產(chǎn)品導(dǎo)致MDR PU的發(fā)生率 在936例使用造口產(chǎn)品的研究對象中有26例攜支撐棒就診，445例使用造口腰帶，844例使用尾夾，92例使用免尾夾造口袋或閉口袋。2例其他原因系固定支撐棒的別針壓迫皮膚引起。各造口相關(guān)產(chǎn)品導(dǎo)致MDR PU的發(fā)生率見表1。

表1 造口相關(guān)產(chǎn)品導(dǎo)致MDRPU的發(fā)生率

2.2 不同分期MDR PU的現(xiàn)狀及成因 在936例使用造口產(chǎn)品的研究對象中發(fā)生不同分期MDR PU共 76例，發(fā)生率為8.01%。其中，1期壓力性損傷51例，大小為1.5 cm×1.2 cm～4.5 cm×2.3 cm；2期壓力性損傷16例，大小為0.5 cm×1.3 cm～1.2 cm×3.0 cm ，3期壓力性損傷2例，大小為0.6 cm×0.7 cm×0.2 cm～1 cm×0.9 cm×0.3 cm。不同分期MDR PU的病人成因的發(fā)生率見表2。

表2 不同分期MDRPU的病人成因分析(n)

2.3 不同分期MDR PU的治療結(jié)果 所有1～3期MDR PU病人通過接受造口治療師專業(yè)的評估后，消除皮膚受壓因素，根據(jù)創(chuàng)面的不同表現(xiàn)合理運用新型敷料及造口底盤的修剪技巧，制定并實施有針對性的傷口護理干預(yù)，促進傷口愈合。76例MDR PU病人均在3～17 d愈合，取得滿意結(jié)果。

3 討論

3.1 支撐棒相關(guān)原因及對策分析 在支撐棒相關(guān)性損傷中，有13例1期壓力性損傷，5例2期壓力性損傷，2例3期壓力性損傷。筆者認為發(fā)生MDR PU的嚴重程度與醫(yī)療器械材質(zhì)有關(guān)。表2中2例發(fā)生3期壓力性損傷的支撐棒材質(zhì)為硬塑料棒，質(zhì)地堅硬，其余病例支撐棒與皮膚接觸部分均包裹橡膠軟管，相同條件下，塑料棒更易加重皮膚的損害。這一結(jié)果也與其他研究報道[12]一致。

支撐棒相關(guān)性損傷的病例數(shù)雖不多，但相對發(fā)生率最高，故護理人員應(yīng)提高對此類人群的防范意識。對于攜支撐棒出院的造口病人，護理人員在進行造口居家護理指導(dǎo)時應(yīng)著重關(guān)注支撐棒的處理，筆者認為制定個性化護理方案對于此類病人是最佳的選擇[13]。對于大便較成形的結(jié)腸造口病人，可將底盤材質(zhì)相對較硬的兩件式造口袋改為較為柔軟的一件式造口袋或偏心圓裁剪，指導(dǎo)病人更換時將支撐棒盡可能放置于造口袋內(nèi)，不直接壓迫皮膚，緩解表皮壓力。其次，護理人員在進行出院教育時應(yīng)明確告知病人支撐棒留置時間，囑病人及時隨訪拔除支撐棒，盡早移除不必要的醫(yī)療器械。此外，推薦使用新型敷料，如泡沫敷料、薄膜類敷料及水膠體敷料等來消除局部壓力，保護皮膚，降低MDR PU的發(fā)生率[1,14]。由于支撐棒多緊鄰造口兩側(cè)，可能會有少量糞水的滲漏，且造口底盤屬于緊密適配型器械，護理人員可綜合考慮支撐棒留置情況、敷料的可及性、吸收性、舒適度及病人經(jīng)濟狀況等指導(dǎo)病人及照護者使用薄型泡沫、水膠體等敷料，實施恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。同時必須強調(diào)，預(yù)防性使用敷料并不是萬無一失的，仍需加強規(guī)范化使用和觀察評估的培訓(xùn)[15]。

3.2 造口腰帶相關(guān)原因及對策分析 在造口腰帶相關(guān)性損傷的病人中，有31例1期壓力性損傷，7例2期壓力性損傷，其中35例出現(xiàn)在塑料環(huán)處，3例出現(xiàn)在腹部腰帶覆蓋處皮膚。使用造口腰帶通常是為了調(diào)整造口位置，延長底盤使用時間，增加底盤固定性等作用。然而病人知識缺乏、體型變化及懼怕滲漏焦慮等因素常常會導(dǎo)致造口腰帶相關(guān)MDR PU的發(fā)生。

對第一次使用造口腰帶的病人進行健康教育時，除了指導(dǎo)病人及照護者腰帶使用方法，也需預(yù)先提醒MDR PU的風(fēng)險，根據(jù)病人個人情況裁剪并制作腰帶套或使用全棉軟布襯墊腰帶塑料環(huán)，避免使用紗布、紙巾、化妝棉或其他易摩擦材料，必要時可2 h放松一次，循序漸進，逐步適應(yīng)腰帶的存在。同時，應(yīng)注意告知病人及照護者后期需及時根據(jù)自身體型變化及腰帶新舊程度調(diào)節(jié)腰帶松緊，松緊度以不影響呼吸，無皮膚疼痛、瘙癢為宜。冬天衣物穿戴較多時注意不要扯松腰帶，不要自行放松或脫卸腰帶，腹部膨隆者或老年人應(yīng)注意保持腰帶在髂骨水平，腰帶有上滑現(xiàn)象時應(yīng)注意調(diào)節(jié)。

3.3 造口底盤相關(guān)原因及對策分析 在造口底盤相關(guān)性損傷的病人中，有10例1期壓力性損傷，2例2期壓力性損傷，均為使用凸面底盤時發(fā)生，其中9例發(fā)生在底盤邊緣，3例發(fā)生在底盤下皮膚。造口周圍皮膚由于糞水刺激和長時間的底盤覆蓋，導(dǎo)致局部皮膚溫濕度改變，這是局部因素方面引起壓力性損傷的原因[12]。凸面底盤相對受壓面積較小，邊緣易卷邊，較易引起MDR PU。徐洪蓮[11]等研究也曾報道過類似結(jié)果[11]。

筆者建議，首先應(yīng)教會病人及照護者在出院后的每次居家造口護理時評估底盤下受壓部位的皮膚，識別壓力性損傷的早期表現(xiàn)，及時至造口護理門診隨訪處理。其次，應(yīng)根據(jù)病人造口的實際情況選擇合適的造口底盤。對于底盤下發(fā)生壓力性損傷的病人，1例造口低平，改用材質(zhì)相對柔軟的微凸底盤。1例大便較成形且伴有旁疝，改用底盤柔軟的一件式造口袋。1例病人由于擔(dān)心滲漏，腰帶收縮過緊導(dǎo)致底盤下皮膚受壓，護理人員通過調(diào)整腰帶，傾聽疏導(dǎo)病人心理，加強造口相關(guān)健康教育，緩解焦慮情緒。對于底盤邊緣發(fā)生的壓力性損傷，4例腹部較膨隆者采用偏心圓裁剪調(diào)整底盤位置，并囑病人休息時端正坐姿或采取半臥位，避免內(nèi)褲壓迫底盤下緣，居家更換造口底盤時注意檢查邊緣服帖情況，必要時可使用寬膠布或彈力貼環(huán)固定，以減少卷邊的發(fā)生。2例系放射性裁剪引起的卷邊，囑病人及照護者放射性裁剪深度在0.5 cm為宜，穿戴衣服時避免拉扯底盤。3例底盤卷邊發(fā)生在腰帶連接處，教會病人及照護者正確扣卸腰帶并檢查腰帶塑料環(huán)下的底盤邊緣情況。

3.4 尾夾相關(guān)原因及對策分析 在尾夾相關(guān)性損傷的病人中，有4例1期壓力性損傷。究其原因，主要與病人衣褲相對緊身、尾夾使用不當(dāng)、老年人感知覺退化等因素有關(guān)。對于使用塑料尾夾的病人，重在囑其穿著寬松衣物，如運動服、背帶褲等，防止尾夾受壓。指導(dǎo)病人及照護者制作尾夾套或改用一次性軟尾夾，經(jīng)濟情況較好的病人可推薦使用免尾夾或閉口造口袋。

3.5 其他相關(guān)原因分析 2例其他原因系固定支撐棒的別針引起，這主要是由于臨床中支撐棒留置方法、留置部位不盡統(tǒng)一。其次，護理人員對于MDR PU的專業(yè)觀察和照護能力也相對薄弱[16-17]。有別于常見壓力性損傷的好發(fā)部位，MDR PU多見于脂肪組織較少的部位，而對于造口病人而言，大多只有更換造口底盤時方能進行底盤下皮膚的評估，因此造口周圍腹部皮膚一樣是MDR PU高風(fēng)險的部位。目前臨床使用的壓力性損傷評估工具尚無針對MDR PU評估的專業(yè)量表[18]，護理人員對于MDR PU發(fā)生的敏感性不高，因此較易忽視對此造口術(shù)后并發(fā)癥的觀察和預(yù)防。

綜上，腸造口MDR PU的人群不多，但發(fā)生率相對較高，未來隨著臨時性和預(yù)防性造口成形術(shù)的增加，這一數(shù)字可能將進一步擴大，有必要引起廣大護理人員的重視。MDR PU的發(fā)生不僅會給病人及其家庭帶來經(jīng)濟損失和生理上的痛苦，更嚴重影響其預(yù)后生活質(zhì)量。如何給予、制定更個性化的健康教育方案、針對性風(fēng)險評估工具的開發(fā)和預(yù)見性的護理是有待進一步完善的研究方向。