徐 鵬,譚 慧,彭曉玉,夏麗淋,張 娥,舒榮財

機(jī)械通氣是病人代替、控制以及改變自主呼吸運(yùn)動不可或缺的手段，能夠明顯改善重癥病人的呼吸狀況，挽救病人呼吸衰竭，降低死亡率[1]。但由于機(jī)械通氣重癥病人長時間處于臥床治療狀態(tài)，非常容易誘發(fā)關(guān)節(jié)僵化、肌力下降、肌肉萎縮、呼吸相關(guān)性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓等一系列并發(fā)癥，降低治療效果，延長治療時間[2]。長期臥床和鎮(zhèn)靜可導(dǎo)致病人并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、下肢深靜脈栓塞、壓瘡等并發(fā)癥，并且長期采用機(jī)械通氣可能導(dǎo)致膈神經(jīng)的損害，導(dǎo)致病人脫機(jī)困難，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后[3-5]。本文將早期漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)用于機(jī)械通氣重癥病人，探討其治療價值?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月至2018年9月我院收治的92例機(jī)械通氣重癥病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人譫妄評估陰性、醫(yī)學(xué)研究委員會肌力評分(MRC-score)>48分、危重癥物理功能測試量表(PFIT)評分>6分；(2)病人轉(zhuǎn)入ICU即行機(jī)械通氣，且預(yù)計時間>72 h者；(3)病人心肺功能較為穩(wěn)定；(4)病人意識清楚，能夠配合康復(fù)訓(xùn)練，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有肌力受損疾??；(2)病情嚴(yán)重且預(yù)計存活時間小于半年；(3)惡性心律失常以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定；(4)入院前存在肢體活動障礙或四肢缺損；(5)惡性腫瘤病人。將所有研究對象隨機(jī)分為觀察組和對照組，各46例，2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均具有可比性(見表1)。所有病人或家屬均了解此次研究，且都自愿簽署知情同意書，研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 對照組：病人轉(zhuǎn)入ICU后，給予ICU常規(guī)機(jī)械通氣干預(yù)治療，如監(jiān)測生命體征各項(xiàng)指標(biāo)，針對病人病情發(fā)展采取對癥治療措施和機(jī)械通氣方案，對病人進(jìn)行床上被動或主動的關(guān)節(jié)活動，每天2次。觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上加以早期漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練：(1)病人轉(zhuǎn)入ICU后，由主管醫(yī)生及護(hù)士對機(jī)械通氣病人進(jìn)行早期評估，并制定合適的早期漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練計劃，定期對病人的功能獨(dú)立性、肌力等指標(biāo)進(jìn)行評估分析，整個康復(fù)訓(xùn)練以及評估時間為病人由ICU病房→神經(jīng)內(nèi)外科或康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房→出院。(2)第一階段：病人還處于意識障礙階段，需要治療師人員對病人進(jìn)行床上被動性的康復(fù)訓(xùn)練。評估肌力0級的病人進(jìn)行全身各關(guān)節(jié)被動活動時，活動度要低于正常活動范圍的1/2，每天2組，每組10次，評估肌力1～2 級的病人活動度與正?；顒臃秶嗖畈淮螅瑯用刻?組，每組10次，并采用杭州邁迪克儀器有限公司生產(chǎn)制造的下肢關(guān)節(jié)被動運(yùn)動器進(jìn)行下肢被動模式訓(xùn)練，每天2次。(3)第二階段：病人恢復(fù)意識，清醒后可配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行床上被動向主動性康復(fù)訓(xùn)練的轉(zhuǎn)變。首先，仍然對病人采取被動性康復(fù)訓(xùn)練，將床頭抬高至60°，采用下肢鍛煉器進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)輔助主動訓(xùn)練，每天2次。(4)第三階段，病人意識清醒，并且能夠完成床上主動活動之后，評估肌力3級的病人可以開始床邊主動活動。協(xié)助病人坐于床沿，病人的雙下肢懸空或者接觸地面，并采用下肢鍛煉器進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)輔助主動訓(xùn)練，每天2次。(5)第四階段：評估病人好轉(zhuǎn)情況，當(dāng)病人可進(jìn)行重力對抗抬腿且可以熟練的進(jìn)行抬腿動作時，由ICU病房轉(zhuǎn)至神內(nèi)外或康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房后協(xié)助病人床旁站立，并根據(jù)病人耐受程度逐漸延長站立時間，每天2次，最長不超過20 min。(6)第五階段：協(xié)助病人短距離行走，讓病人逐漸過渡為不借助醫(yī)務(wù)人員或輔助行走器獨(dú)立行走，注意移除障礙，防止病人行走過程中磕絆或摔倒。漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練時，訓(xùn)練的時間、強(qiáng)度應(yīng)該以病人的耐受程度為原則，且訓(xùn)練時要注意對病人進(jìn)行氣道痰液清理，固定好氣管插管以及各類管道通路，當(dāng)病人出現(xiàn)明顯不適時應(yīng)立即暫?？祻?fù)訓(xùn)練，并采取相應(yīng)處理措施。

1.3 觀察指標(biāo) 住院情況：對比分析2組機(jī)械通氣時間、ICU監(jiān)護(hù)時間、出院時間。采用功能獨(dú)立性評分量表(FIM)[6]評估所有病人氣管插管拔管時、轉(zhuǎn)出ICU時、出院時的功能獨(dú)立性水平，該量表從自理能力、轉(zhuǎn)移、社會認(rèn)知、交流、括約肌控制、行走6個維度進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)范圍18～126分。并發(fā)癥：統(tǒng)計2組呼吸相關(guān)性肺炎、ICU獲得性肌無力、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組住院情況比較 觀察組病人的機(jī)械通氣時間、ICU監(jiān)護(hù)時間、出院時間顯著短于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組住院情況比較

2.2 2組不同時間FIM評分比較 觀察組病人拔除氣管插管時、轉(zhuǎn)出ICU時、出院時的FIM評分總分水平顯著高于對照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組不同時間FIM評分比較分)

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組治療后呼吸相關(guān)性肺炎發(fā)生1例、ICU獲得性肌無力1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%(2/46)；對照組呼吸相關(guān)性肺炎發(fā)生2例、ICU獲得性肌無力4例、深靜脈血栓1例、壓瘡2例，總并發(fā)癥發(fā)生率為19.6%(9/46);2組總并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.06，P<0.05)。

3 討論

機(jī)械通氣重癥病人多為危重疾病病人，自主呼吸能力差，治療需要長時間處于臥床狀態(tài)，而長期臥床導(dǎo)致病人腸胃蠕動下降，機(jī)體的免疫力也下降，感染概率上升，骨骼肌肉僵化，給病人的病情和預(yù)后帶來不良影響[7]。循證醫(yī)學(xué)研究[8-9]證實(shí)，對機(jī)械通氣重癥病人進(jìn)行早期漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練，可顯著緩解病人骨骼肌肉僵硬的現(xiàn)象，增加病人肌肉力量，防止出現(xiàn)肌肉廢用性萎縮以及關(guān)節(jié)僵化，同時還可以改善病人自主呼吸能力，對減少機(jī)械通氣時間和減少并發(fā)癥都具有積極作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人的機(jī)械通氣時間、ICU監(jiān)護(hù)時間、出院時間與對照組相比明顯縮短，且觀察組病人不同時間點(diǎn)FIM評分總分水平與對照組相比明顯增高，說明早期漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練效果顯著，通過訓(xùn)練能夠明顯改善病人的肌肉、神經(jīng)功能，提升病人自身機(jī)能和自主活動能力。長時間臥床的病人會激活機(jī)體生物化學(xué)反應(yīng)，引起病人肌肉分解的速度加快以及肌肉蛋白合成下降[10]。而且長時間鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以及臥床治療還會引起機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，使得活性氧自由基大量合成，蛋白水解酶活性增強(qiáng)，肌肉蛋白分解隨之增加，從而導(dǎo)致肌力下降、肌肉萎縮[11]。正常人臥床1 d肌肉力量會降低1%～3%，休息1周后肌肉力量會降低10%以上，而機(jī)械通氣重癥病人臥床時間通常會大于1個月[12]。針對病人個體差異以及病因、病情嚴(yán)重程度進(jìn)行有計劃的早期漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練，可以明顯抑制病人肌肉分解，預(yù)防病人肌肉萎縮，保持較好的自理能力以及減少譫妄的發(fā)生。而且經(jīng)過早期漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練還可以改善機(jī)體血液循環(huán)和提高病人的免疫力，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)，減少下肢深靜脈血栓、呼吸相關(guān)性肺炎、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生[13]，此次研究結(jié)果也顯示治療后觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組相比明顯降低(4.3% vs 19.6%)。本次研究與馮敏等[14-15]關(guān)于早期漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練對于機(jī)械通氣重癥病人的價值方面的研究結(jié)果相符。

本研究中，觀察組病人采取早期漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練，嚴(yán)格遵從病人的生理規(guī)律，并根據(jù)疾病類型和病情程度制定針對性強(qiáng)的康復(fù)計劃。對病人的肌肉和各關(guān)節(jié)進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練，當(dāng)病人上一階段康復(fù)訓(xùn)練順利完成時才能進(jìn)入下一階段的訓(xùn)練，每一階段訓(xùn)練強(qiáng)度、內(nèi)容呈漸進(jìn)性增加，進(jìn)而逐漸鍛煉病人的耐受力，防止病人骨骼肌肉僵化，并改善其肌肉、神經(jīng)功能。同時早期間進(jìn)行功能訓(xùn)練可以促進(jìn)病人呼吸功能的恢復(fù)，幫助病人盡早脫機(jī)，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，縮短治療時間[16]。此外，早期漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練還可改善機(jī)體血液循環(huán)，避免局部組織受壓的時間過長從而導(dǎo)致壓瘡、下肢深靜脈血栓等發(fā)生。需要注意的是，由于一部分臨床醫(yī)務(wù)人員對于早期漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練操作的可行性和安全性認(rèn)識尚不完全，對于神經(jīng)肌肉功能評估和康復(fù)訓(xùn)練操作的相關(guān)知識掌握還有一定欠缺，因此可能會對早期漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生一定影響，ICU雖為封閉式管理，但大多具有家屬探視時間，個性化開放探視時間并在家屬探視時指導(dǎo)其參與病人的康復(fù)運(yùn)動，即能充分發(fā)揮家屬的作用，節(jié)約人力資源，也有利于醫(yī)患合作與溝通，未來研究可探索家屬參與式ICU成人機(jī)械通氣病人早期康復(fù)運(yùn)動效果，因此，在臨床推廣時應(yīng)注意增強(qiáng)相關(guān)專業(yè)知識和技能操作的培訓(xùn)以及考核。病人階段性訓(xùn)練必須經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格評估，配備專業(yè)康復(fù)治療師，嚴(yán)格遵從病人的生理規(guī)律和病情變化進(jìn)行訓(xùn)練，以提高安全性和治療效果[17-18]。