時(shí) 景，李 成,，李洪艷，陳 偉，康麗華，王雪榮，朱正麗，李 甜

腦卒中是由于各種原因引起的急性腦部血液循環(huán)障礙，可造成腦功能持續(xù)超過(guò)24 h、彌漫性或局限性的缺損[1]，其致死致殘率高，且發(fā)病率逐年上升，發(fā)病率達(dá)120/10萬(wàn)，致殘率達(dá)75%。腦卒中病人大多會(huì)遺留不同程度的自理能力障礙，導(dǎo)致病人的生活及社交受限。有研究顯示，超過(guò)3/4的腦卒中病人有平衡功能及感知覺障礙[2]，不僅使病人的日常生活受困，還增加病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)[3]，導(dǎo)致跌倒后心理?yè)p害，降低其活動(dòng)時(shí)的信心和效能，甚至產(chǎn)生抑郁情緒，從而導(dǎo)致其生活質(zhì)量進(jìn)一步下降。規(guī)范的康復(fù)護(hù)理能有效幫助病人改善各項(xiàng)機(jī)體功能[4]。積極、早期、科學(xué)、合理的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練能提高病人的生活自理功能，改善其生活質(zhì)量，增強(qiáng)病人信心。近年，核心肌群訓(xùn)練在腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能改善方面的作用已被廣泛證實(shí)，并成為康復(fù)醫(yī)療護(hù)理方面的熱點(diǎn)；而鏡像反饋療法則是利用重復(fù)想象訓(xùn)練和心理訓(xùn)練的一種運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練方法[5]。本研究采用鏡像療法聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練，觀察其對(duì)改善腦卒中病人平衡功能及日常生活活動(dòng)能力的效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年徐州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦卒中康復(fù)治療病人40例，隨機(jī)分為觀察組21例和對(duì)照組19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第4屆中國(guó)腦血管疾病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為腦梗死或腦出血，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)的腦卒中病人；(2)病人生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚；(3)無(wú)認(rèn)知功能障礙；(4)自愿參加本研究；(5)病人均已簽署知情同意書，并上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)獲得批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的其他疾病無(wú)法配合者；需長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥、抗眩暈藥病人。

1.2 方法

1.2.1 科研干預(yù)準(zhǔn)備 (1)成立“鏡像療法聯(lián)合核心肌群力量訓(xùn)練護(hù)理小組”，小組成員由康復(fù)科醫(yī)師、康復(fù)科治療師、護(hù)士長(zhǎng)和康復(fù)科護(hù)士骨干等專業(yè)人員組成，由國(guó)家級(jí)康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士進(jìn)行鏡像療法聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并定期考核。(2)結(jié)合鏡像療法聯(lián)合核心肌群力量訓(xùn)練病人臨床常見的問(wèn)題，通過(guò)專家咨詢、查閱文獻(xiàn)、參考康復(fù)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，編寫《腦卒中病人鏡像療法聯(lián)合核心肌群力量訓(xùn)練的健康宣傳手冊(cè)》，以圖文結(jié)合的形式向病人介紹腦卒中的概念、臨床表現(xiàn)、對(duì)生活自理能力的影響和什么是鏡像療法、核心肌群力量訓(xùn)練及其具體實(shí)施方法、優(yōu)越性，在入院早期樹立鏡像療法聯(lián)合核心肌群力量訓(xùn)練的意識(shí)。(3)收錄病人一般資料，建立病人電子個(gè)人檔案，護(hù)理小組中2名中高等年資護(hù)士負(fù)責(zé)與醫(yī)生、病人溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)記錄病人特殊情況并評(píng)估，由低年資護(hù)士1名負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)錄入。

1.2.2 干預(yù)方法 當(dāng)腦卒中病人生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展后48 h，即開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

對(duì)照組予以常規(guī)康復(fù)護(hù)理，包括良肢位的擺放、患側(cè)肢體主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肢體易化訓(xùn)練技術(shù)、仰臥位到坐位體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、坐位到站立位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練及常規(guī)護(hù)理，做好病情觀察及預(yù)防處理和健康指導(dǎo)。

觀察組病人坐位平衡達(dá)到二級(jí)時(shí)，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合鏡像療法輔以核心肌群力量訓(xùn)練。(1)鏡像療法：每日1次，每次30 min，每周5 d，持續(xù)4周。病人垂直坐于訓(xùn)練臺(tái)前，訓(xùn)練臺(tái)中間設(shè)有35 cm×35 cm的平面鏡，病人兩上肢分置于鏡子兩側(cè)，并注視鏡中物像與患肢重合，觀察鏡中健肢的運(yùn)動(dòng)成像，想象患肢在同時(shí)運(yùn)動(dòng)，力求患肢做與健肢同樣運(yùn)動(dòng)，如病人自行無(wú)法完成，可由護(hù)士或康復(fù)治療師幫助完成，內(nèi)容包括肘關(guān)節(jié)屈曲然后伸展、腕關(guān)節(jié)屈曲背伸、腕關(guān)節(jié)尺偏橈偏、翻轉(zhuǎn)卡片、手抓握、手側(cè)捏、投遞紙團(tuán)至小桶內(nèi)、擰瓶蓋、翻書、取放鑰匙、撥手機(jī)號(hào)、鍵盤敲擊打字、使用勺子、使用筷子等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，根據(jù)訓(xùn)練內(nèi)容的難度循序漸進(jìn)。(2)核心肌群力量訓(xùn)練：每日1次，每次1 h，每周5 d，持續(xù)4周。病人仰臥位，雙膝關(guān)節(jié)伸直，雙髖關(guān)節(jié)屈曲約45°，保持至少3 s后放下，每次完成20個(gè)；雙橋運(yùn)動(dòng)，病人取仰臥位，雙上肢環(huán)抱，雙腿屈曲雙足踏床，將臀部抬起，保持骨盆水平位，完成20個(gè)(如病人無(wú)法獨(dú)立完成，可給予幫助)；翻身訓(xùn)練，病人仰臥位，護(hù)士或康復(fù)治療師根據(jù)病人的情況在骨盆處施加不同程度阻力(遵循最近發(fā)展區(qū)原則)，病人向兩側(cè)翻身運(yùn)動(dòng)，每次完成20個(gè)；坐位訓(xùn)練，病人頭部后仰，使軀干達(dá)到最大程度伸展(注意保證病人安全)，軀干向患側(cè)、健側(cè)轉(zhuǎn)身訓(xùn)練，每組各10個(gè)動(dòng)作，每次完成2組；站立位訓(xùn)練，包括健側(cè)患側(cè)單腿站立訓(xùn)練、軀干前屈后伸訓(xùn)練，軀干向患側(cè)、健側(cè)轉(zhuǎn)身訓(xùn)練；重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，每組各10個(gè)動(dòng)作，每次完成2組。

1.3 觀察指標(biāo) 采用國(guó)際通用量表Berg平衡量表、Holden步行功能分類、改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)和Fugl-Meyer平衡量表對(duì)病人平衡功能及日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估。2組訓(xùn)練后4周，每日由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評(píng)估并記錄。其中Berg平衡量表評(píng)分<40分時(shí)，有摔倒危險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

訓(xùn)練第2～4周病人出現(xiàn)癥狀改善，2例病人效果不明顯。訓(xùn)練過(guò)程中病人均無(wú)不適及不良反應(yīng)發(fā)生。干預(yù)前2組病人平衡功能、步行功能分類和MBI評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后觀察組Berg平衡量表評(píng)分、Fugl-Meyer平衡量表評(píng)分和MBI評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)，2組病人Holden步行功能分類差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人治療前后平衡功能和日常生活能力比較分)

3 討論

核心肌群是指機(jī)體的中間部分，從肩關(guān)節(jié)至髖關(guān)節(jié)，包括骨盆在內(nèi)，由腰、骨盆、髖關(guān)節(jié)構(gòu)成一個(gè)整體，共含29塊肌肉[6]。核心肌群的主要作用是平衡穩(wěn)定身體。核心肌群的訓(xùn)練對(duì)于發(fā)展機(jī)體的中樞平衡穩(wěn)定性及姿勢(shì)的保持與控制非常有效，人體在運(yùn)動(dòng)時(shí)，機(jī)體始終處于“平衡-失衡”的動(dòng)態(tài)變換過(guò)程中，這個(gè)過(guò)程由核心肌群來(lái)幫助完成，以維持機(jī)體平衡以及調(diào)整機(jī)體姿勢(shì)。相關(guān)研究[7]表明，核心肌群的快速收縮反應(yīng)先于肢體運(yùn)動(dòng)動(dòng)作的發(fā)生，其為肢體肌肉運(yùn)動(dòng)收縮時(shí)提供穩(wěn)定有效的支撐，是所有動(dòng)作產(chǎn)生的基礎(chǔ)。只有核心區(qū)域穩(wěn)定，機(jī)體的運(yùn)動(dòng)才能高效、協(xié)調(diào)。復(fù)雜的軀干運(yùn)動(dòng)是高級(jí)運(yùn)動(dòng)功能的基礎(chǔ)，而穩(wěn)定的核心區(qū)域又是復(fù)雜軀干活動(dòng)的基礎(chǔ)。軀干核心肌群由雙側(cè)支配，但腦卒中后由于病人長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致肌肉失用、大腦的雙側(cè)整合能力障礙、非偏癱側(cè)肢體過(guò)緊張等，常導(dǎo)致雙側(cè)核心肌群力量受損、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能障礙[8-9]。有研究[10-11]表明，腦卒中病人雙側(cè)核心肌群的功能在屈伸運(yùn)動(dòng)、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)中均較正常人明顯下降。

鏡像治療于1995年被首次提出，最先用于截肢后幻肢痛病人的疼痛治療[12]。其利用鏡子成像原理，將健側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)的畫面呈現(xiàn)到鏡面，通過(guò)視錯(cuò)覺、視覺反饋以及運(yùn)動(dòng)想象，讓患側(cè)肢體做同樣的運(yùn)動(dòng)，結(jié)合具體康復(fù)內(nèi)容進(jìn)行訓(xùn)練的治療手段。近年來(lái)，該方法越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)訓(xùn)練[13]，包括運(yùn)動(dòng)恢復(fù)、運(yùn)動(dòng)控制、動(dòng)作觀察、反饋學(xué)習(xí)等。視覺作為知覺的重要部分，收集視覺感覺信息，并將這些感覺信息向大腦傳輸，利用鏡像成像裝置，將健肢運(yùn)動(dòng)的畫面呈現(xiàn)到患肢，病人利用視覺反饋，使患側(cè)肢體模仿健側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)，并通過(guò)學(xué)習(xí)不斷改進(jìn)。通過(guò)持續(xù)的視覺反饋，刺激大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)，提高運(yùn)動(dòng)區(qū)的興奮性[14]，促進(jìn)大腦運(yùn)動(dòng)功能的重塑，改善機(jī)體的運(yùn)動(dòng)功能。鏡像治療在改善運(yùn)動(dòng)功能方面效果顯著，安全簡(jiǎn)便，易于操作，尤其在病人自主練習(xí)方面優(yōu)勢(shì)明顯[15]。

在腦卒中病人康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，改善軀體平衡控制功能是運(yùn)動(dòng)能力提高的關(guān)鍵，但是在以往的腦卒中常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，側(cè)重的是對(duì)其肢體功能的訓(xùn)練，往往忽視了訓(xùn)練其核心肌群的力量，導(dǎo)致康復(fù)護(hù)理的效果達(dá)不到預(yù)期。本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上輔以核心肌群訓(xùn)練，可更好地改善腦卒中病人的平衡功能、步行功能、姿勢(shì)控制與保持的能力。提示在核心肌群力量訓(xùn)練的基礎(chǔ)上輔以鏡像療法，有助于提高病人的依從性，改善腦卒中后偏癱病人的上肢功能、平衡功能及姿勢(shì)控制能力，減輕病人的整體殘疾程度，對(duì)腦卒中病人平衡功能及日常生活能力方面有積極影響，且此方法安全可靠，值得在臨床推廣應(yīng)用。