楊 杰

急診科在醫(yī)療工作環(huán)境中的地位舉足輕重，是各類突發(fā)、危重、多變、復(fù)雜疾病的首要搶救場所，亦是對醫(yī)護人員的良好職業(yè)素質(zhì)及工作質(zhì)量要求更高的科室[1]。隨著《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018-2020年)》的頒布，科學(xué)、客觀的護理質(zhì)量評價及持續(xù)護理質(zhì)量改進工作成了當(dāng)前提升急診危重疾病救治效果的重要環(huán)節(jié)[2]。有研究就護理質(zhì)量評估工具進行系統(tǒng)評價時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前護理質(zhì)量評價方法雖初具規(guī)模，但由于證據(jù)等級較低，仍無法較客觀、科學(xué)地支持臨床[3]。多層次模糊綜合評判方法(Fuzzy-AHP)作為一種將層次分析法與模糊數(shù)學(xué)集合理論相結(jié)合的定量評價方法，能夠?qū)﹄y以量化、邊界不清的模糊指標(biāo)或概念進行較為客觀、全面地評估，研究群體的優(yōu)劣情況，可一定程度上克服評價指標(biāo)形成時的專家主觀性[4-5]。本研究應(yīng)用模糊綜合評判方法對急診護理質(zhì)量進行評價，以期為明確和提升急診科護理質(zhì)量提供客觀依據(jù)?，F(xiàn)作報道。

1.資料與方法

1.1 成立研究小組 為保證本評價體系構(gòu)建的科學(xué)性和嚴謹性，本研究于2019年4月至2019年7月期間由3名護理人員構(gòu)成研究小組(包括主任護師1名，主管護師1名，護師1名)。小組成員均為女性，年齡平均(42.50±4.06)歲，工作年限平均(12.32±6.75)年，主要負責(zé)初步構(gòu)建本評價體系指標(biāo)(包括文獻檢索及實施360度評價法)、形成咨詢問卷、德爾菲法咨詢專家選取和接洽、專家意見整合，以及后續(xù)數(shù)據(jù)整理(層次分析法及模糊綜合評價法)及統(tǒng)計學(xué)分析等。

1.2 急診科護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系構(gòu)建 應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建急診科護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。遵循國家衛(wèi)健委《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[6]中提高護理質(zhì)量的工作要求，以“急診科”“護理質(zhì)量”“質(zhì)量評價”“emergency”“nursing quality ”等為關(guān)鍵詞或主題詞在中外數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)文獻，同時參考《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》《急診專科護理》《標(biāo)準急救護理手冊》等相關(guān)急診護理指南及書籍進行敏感指標(biāo)的納入，同時借鑒360度評價法[7]，從護理人員基本素質(zhì)及配備、急診科護理效果、病人滿意情況等方面，初步形成包括護理人員評價、護理措施評價、護理效果評價及護理滿意度評價等4項一級指標(biāo)及18項二級指標(biāo)的《急診科護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系》。

1.2.1 德爾菲法專家選取 為保證德爾菲法權(quán)威性和嚴謹性，研究小組必須決定在本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)遴選25名具有較高學(xué)術(shù)水平，以及豐富臨床實踐經(jīng)驗的專家。結(jié)合急診科實際情況，納入專家標(biāo)準[8]如下：本專業(yè)相關(guān)臨床工作年限超過15年的、本科及以上學(xué)歷的、副高級職稱及以上專家；具有碩士及以上學(xué)歷、副高級及以上職稱、工作年限超過15年的、從事護理專業(yè)本科教學(xué)工作的高校教師；對本研究充分了解且自愿全程擔(dān)任咨詢專家。最終選取25名專家，包括高校教師8名(32%)，急診臨床護理方面專家17名(68%)；本科學(xué)歷15名(60%)，碩士學(xué)歷6名(24%)，博士學(xué)歷4名(16%)；教授5名(20%)、副教授3名(12%)、主任護師6名(24%)、副主任護師11名(44%)；年齡40～54歲；工作年限15～25年。

1.2.2 德爾菲法咨詢問卷 本研究選取2019年8-9月作為德爾菲專家咨詢時間段，將整理好的《急診科護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系》以調(diào)查問卷的形式，考慮到急診科臨床性質(zhì)及專家、教授繁重的教學(xué)任務(wù)，故統(tǒng)一通過電子郵件的方式進行線上咨詢。函詢問卷由三部分組成：首先對本研究目的和內(nèi)容進行介紹，并標(biāo)明函詢目的；在聲明信息保密原則的前提下，請專家填寫基本情況，包括所在醫(yī)療機構(gòu)(科室)、職稱、崗位、工作年限、學(xué)歷等具體信息；包含初步構(gòu)建《急診科護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系》具體內(nèi)容(各級指標(biāo))的調(diào)查問卷，請專家從學(xué)術(shù)和臨床實際情況兩方面對各級指標(biāo)在評價急診科護理質(zhì)量的重要程度打分并可附言意見或建議：根據(jù)Likert 5級評分賦值[9]：1～5分反映從“不重要”到“重要”5個等級程度，即“非常重要”為5分，“非常不重要”為1分。同時，請專家從通過“實際經(jīng)驗”“文獻研究”“理論水平”“直觀感受”等4方面對各級指標(biāo)熟悉程度(Cs)、影響程度(Ca)等方面進行評分,專家權(quán)威程度：公式為[熟悉程度(Cs)+影響程度(Ca)]/2。

1.2.3 德爾菲法具體實施 為確保各級指標(biāo)意見趨于集中，德爾菲法共進行2輪專家咨詢。第1輪專家咨詢是在《急診科護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系》初步草案上進行評分和修改的，研究小組將專家意見整合，經(jīng)討論后進行修改和增減，整理后投入第2輪專家咨詢；第2輪則在第1輪各級指標(biāo)完善后的基礎(chǔ)上進行，整理和完善方式同第1輪；最后研究小組將2輪專家的意見匯總、集中，根據(jù)當(dāng)前實際情況，最終形成更加貼近急診科實際情況、更加符合研究目的和意義的《急診科護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系》。根據(jù)各指標(biāo)評分結(jié)果，排除標(biāo)準如下：評分低于3.5分，且變異系數(shù)(標(biāo)準差/均數(shù))超過25%。

1.3 評價指標(biāo)權(quán)重及內(nèi)部一致性檢驗 采用層次分析法對評價指標(biāo)權(quán)重分布及其內(nèi)部一致性進行分析和檢驗，并采取1～9標(biāo)度法對其各指標(biāo)重要性賦值，判斷矩陣的確立模式(兩兩比較，正交矩陣)，在根據(jù)層次分析法算法[10]計算各級指標(biāo)權(quán)重。然而層次分析法中兩兩比較存在較大專家主觀性影響，多源于專家的理論知識和臨床經(jīng)驗，因此為了降低個體思維差異帶來的偏差，本研究進一步采取矩陣內(nèi)部一致性檢驗來判斷一致性指標(biāo)(CI)和修正系數(shù)(RI)比值——CR值來檢驗，當(dāng)CR值<0.1時，表明各個指標(biāo)無邏輯錯誤，判斷矩陣排序順序具有滿意的一致性。

1.4 模糊綜合評價法評價急診護理質(zhì)量 將層次分析法與模糊綜合評價法結(jié)合，將評價體系中各級指標(biāo)進行分級聚類評價，即一級指標(biāo)有賴于二級指標(biāo)的評價結(jié)局，將最大的隸屬度作為依據(jù)得出相應(yīng)結(jié)果，降低專家主觀因素等諸多因素交叉影響引起的數(shù)據(jù)模糊，以此提升數(shù)據(jù)的精準性和客觀性[11]。模糊綜合評價法主要包括因素集(U)、評價集(V)、權(quán)重向量(Wi)、隸屬矩陣(Ri)等4方面的計算以及設(shè)定。其中因素集U與評價體系中一級和二級指標(biāo)相對應(yīng)；評價及按照急診科護理質(zhì)量優(yōu)劣情況分為4個等級，即V={V1、V2、V3、V4}=優(yōu)秀、良好、一般、較差；權(quán)重向量Wi則是取決于層次分析法計算出的權(quán)重結(jié)果；隸屬矩陣Ri在0～1之間，公式為ri=第i個指標(biāo)選擇該評價集的人數(shù)/參與評價的總?cè)藬?shù)。模糊矩陣的復(fù)合運算公式為Si=Wi°Ri，最后根據(jù)等級換算得到急診科護理質(zhì)量評價的得分。

1.5 模糊綜合評價法應(yīng)用研究 本研究于2019年10-11月邀請某二級醫(yī)院護理部管理人員、急診科高級職稱醫(yī)師(包括輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和常駐醫(yī)師)、護士長等10人，以及病人30例對該院急診科護理質(zhì)量進行評價打分。以護理質(zhì)量為100分為滿分，本研究將量化指標(biāo)(護理質(zhì)量評價分數(shù))轉(zhuǎn)換為評價集V={V1、V2、V3、V4}=優(yōu)秀、良好、一般、較差等4個等級。從急診科護理條件、護理人員專業(yè)水平、護理人員服務(wù)態(tài)度、護理人員職業(yè)素質(zhì)等4個方面打分，≥85分為優(yōu)秀，75～<85分為良好，60～<75分為一般，<60分為較差。最后應(yīng)用模糊綜合評價法公式換算得出該急診科護理質(zhì)量最終得分。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲法咨詢結(jié)果 整合2輪咨詢專家建議及刪掉變異程度較大的指標(biāo)后，最終形成具有4項一級指標(biāo)及16項二級指標(biāo)的《急診科護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系》。專家積極程度：2輪均發(fā)出25份，有效回收率均為100%(包括填寫不全，但事后電話聯(lián)系補足例數(shù))，表明所選專家積極了參與本研究；專家權(quán)威程度2輪分別為0.85和0.86，均>0.70，表明專家的權(quán)威性較高；專家協(xié)調(diào)程度：W值分別為0.66和0.72，表明專家協(xié)調(diào)程度較好。

2.2 急診科護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建 層次分析法計算可知，一級指標(biāo)CI值分別為0.021、0.036、0.026、0.032，n=4時經(jīng)查表RI=0.89，故CR值均小于0.1，表明矩陣內(nèi)部具有滿意的一致性。具體各指標(biāo)內(nèi)容及相應(yīng)重要性賦值、權(quán)重見表1。

表1 急診科護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系內(nèi)容及權(quán)重

2.3 模糊綜合評價法應(yīng)用 由評價指標(biāo)體系各指標(biāo)權(quán)重結(jié)果可知，W1=(0.308，0.355，0.125,0.212)，W2=(0.166,0.294,0.425,0.115)，W3=(0.342,0.305,0.182,0.171)，W4=(0.299,0.329,0.216,0.156)。

由模糊綜合評價公式Si=Wi°Ri可得到，S1=(0.308,0.250,0.200,0.100)，S2=(0.400,0.250,0.250,0.175)，S3=(0.305,0.300,0.250,0.175)，S4=(0.329,0.250,0.250,0.200)。以S1、S2、S3、S4為評價因素，進一步建立一級指標(biāo)的隸屬矩陣R，一級指標(biāo)權(quán)重W=(0.128,0.352,0.320,0.200)。

根據(jù)S=W°R公式，S=(0.352,0.300,0.250,0.200)。經(jīng)過歸一化處理可得S′=(0.320,0.272,0.227,0.181)，可見該二甲醫(yī)院急診科護理質(zhì)量被評為“優(yōu)秀”比例為32.0%，“良好”比例為27.2%，“一般”比例為22.7%，較差比例為18.1%。優(yōu)良比率之和為59.2%，表明該院急診科護理質(zhì)量仍需持續(xù)改進。

3 討論

3.1 模糊綜合評價急診科護理質(zhì)量的重要性 護理質(zhì)量評價是促進醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進的有效方法，亦是提升臨床療效和病人滿意度的有效工具[12]。急診科是醫(yī)院中診療和管理負擔(dān)最重的科室最重的科室，在醫(yī)療工作環(huán)境中的地位毋庸置疑。近年來，為有效提升急診科護理質(zhì)量，各級醫(yī)院急診科護理工作人員皆“以病人為核心”理念，從提高急診護理服務(wù)水平的需求出發(fā)，在護理質(zhì)量評價和方法等方面進行了積極地探索，已取得了一定效果[13-14]。研究小組經(jīng)閱讀大量相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前多單獨應(yīng)用德爾菲專家咨詢法構(gòu)建急診科護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，權(quán)威專家兩輪建議和評分是確保各項指標(biāo)科學(xué)性的前提，但該評價體系受專家主觀因素影響較大，可能導(dǎo)致得出評價結(jié)果存在誤差。模糊綜合評價法是一種能有效將量化指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)性指標(biāo)，可在影響因素較多情況下一定程度上克服克服主觀因素。這對于有效評價并明確提升急診科護理質(zhì)量存在重要意義。

3.2 模糊綜合評價急診科護理質(zhì)量的科學(xué)性 本研究參考大量相關(guān)文獻及護理質(zhì)量相關(guān)文件的基礎(chǔ)上，借鑒360度觀察法，初步構(gòu)建了《急診科護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系》，并以德爾菲專家咨詢法和層次分析法確立了各級指標(biāo)的內(nèi)容和權(quán)重。參與本研究的專家為一線護理專家及高校護理專業(yè)教授，均在急診、護理專業(yè)內(nèi)具有豐富臨床經(jīng)驗及扎實理論知識，實現(xiàn)了不同角度考慮如何提升急診科護理質(zhì)量，體現(xiàn)了本評價指標(biāo)體系的科學(xué)性。研究結(jié)果顯示，一級指標(biāo)“護理措施評價(0.352)”權(quán)重最大，高于其他指標(biāo)，表明專家認為在急診護理措施環(huán)節(jié)予以重視，是提升護理質(zhì)量的關(guān)鍵，同時表明了我國護理質(zhì)量的關(guān)注點從看重“護理效果”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤白o理措施”的過程，較以往傳統(tǒng)護理模式有了較大的轉(zhuǎn)變[15]；二級指標(biāo)中“較好配合醫(yī)生予以有效急救護理(0.425)”和“臨床技能水平達標(biāo)(0.355)”權(quán)重較大，表明了急診科護理人員在第一時間配合醫(yī)生進行急救，是保證護理質(zhì)量的前提，具體可體現(xiàn)在執(zhí)行醫(yī)囑、監(jiān)測生命體征等急救方面。而專家認為“臨床技能水平達標(biāo)”重要性較高，可能考慮急診科護理工作偏重于臨床實踐操作有關(guān)。為更好降低專家主觀性影響、提升科學(xué)性，本研究應(yīng)用了模糊綜合評價對護理質(zhì)量進行了質(zhì)化轉(zhuǎn)換，并邀請了某二級醫(yī)院護理部管理人員、急診科高級職稱醫(yī)師、護士長、病人進行應(yīng)用研究，根據(jù)等級進行集合分類后對其隸屬度進行各級指標(biāo)分析，最后根據(jù)模糊綜合評價法公式得出評價結(jié)果。結(jié)果顯示，該二甲醫(yī)院急診科護理質(zhì)量被評為“優(yōu)秀”比例為32.0%，“良好”比例為27.2%，“一般”比例為22.7%，較差比例為18.1%。優(yōu)良比率之和為59.2%，雖優(yōu)良占高于一般和較差，但優(yōu)良率未到60%，表明該院急診科護理質(zhì)量仍需持續(xù)改進。

綜上所述，在對護理質(zhì)量要求日益嚴格的形勢下，將模糊綜合評價法應(yīng)用于急診科護理質(zhì)量評價，具有科學(xué)合理、準確度高的優(yōu)勢，值得在護理工作中廣泛應(yīng)用。