劉苗苗，段詩苗，陳培培，徐全敬，張 雷，申 建

鼻咽癌是一種發(fā)生于鼻咽部黏膜上皮的惡性腫瘤，在耳鼻咽喉惡性腫瘤中發(fā)病率最高，我國南方地區(qū)高發(fā)[1]。調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)是高精度的放療技術(shù)，可使腫瘤靶區(qū)得到更高更準(zhǔn)確的劑量，有效提高腫瘤局部控制率，已經(jīng)成為鼻咽癌首選治療手段[2]。隨著放療技術(shù)的不斷改進(jìn)，螺旋斷層放射治療(TOMO)是目前較為領(lǐng)先的腫瘤放射治療技術(shù)，集調(diào)強(qiáng)放療、影像引導(dǎo)放療、劑量引導(dǎo)于一體，系統(tǒng)自帶的兆伏級CT圖像引導(dǎo)可每日在線指導(dǎo)擺位，校準(zhǔn)擺位誤差，能夠更好地保證腫瘤靶區(qū)高劑量、更精準(zhǔn)照射的同時(shí)，降低周圍正常組織的照射劑量，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生[3]。有研究[4]指出，體位固定方式會對放療時(shí)的擺位誤差產(chǎn)生較大的影響，是放療安全、有效實(shí)施的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。本文應(yīng)用機(jī)載的高能X線計(jì)算機(jī)體層攝影(MVCT)分析發(fā)泡膠制作的個(gè)體化頭頸肩枕對鼻咽癌病人的固定效果，并與標(biāo)準(zhǔn)化頭枕進(jìn)行對比，分析兩種固定方式的擺位誤差結(jié)果，為臨床上鼻咽癌病人選擇合適的固定方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年8 月至2019 年9月接受TOMO治療的鼻咽癌病人20例，病理組織類型均為鱗癌。男14例，女6例；年齡29～83歲，中位年齡52歲。隨機(jī)分為常規(guī)頭枕+頭頸肩熱塑體膜組(對照組)10例，發(fā)泡膠+頭頸肩熱塑膜固定組(觀察組)10例。

1.2 設(shè)備 TOMO，Philips 4維CT模擬定位機(jī)，不同型號的固定枕，碳纖維一體架，頭頸肩熱塑膜，發(fā)泡膠等。

1.3 固定體位 2組病人都取仰臥位，對照組選擇病人舒適的不同型號頭枕，將頭頸肩熱塑膜經(jīng)恒溫水箱加熱軟化至透明，取出覆蓋于病人頭頸部，并用卡扣固定于碳纖維一體架上，注意在骨性標(biāo)志明顯位置如鼻梁、鼻尖、下頜骨等處塑出形狀。觀察組使用發(fā)泡膠泡沫墊作為底墊，其中發(fā)泡膠在AB兩種液體的作用下發(fā)熱膨脹，然后塑形，最后冷卻，固化，定型，然后用軟化后的熱塑頭頸肩膜將病人進(jìn)行體位固定。

1.4 計(jì)劃設(shè)計(jì)與MVCT圖像的獲取 先由放療醫(yī)師勾畫正常組織與靶區(qū)，再由物理師設(shè)計(jì)調(diào)強(qiáng)治療計(jì)劃，對整個(gè)放療計(jì)劃進(jìn)行優(yōu)化，調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃最終由物理師及副主任級別以上醫(yī)師共同審核，確定。最后將確認(rèn)計(jì)劃交給治療師進(jìn)行TOMO治療。每次病人治療前均行MVCT掃描，掃描條件選擇Normal，掃描層厚為2 mm，選擇合適的部分靶區(qū)作為掃描范圍，利用病人每日掃描的MVCT圖像與模擬定位CT圖像進(jìn)行配比，選用自動(dòng)骨配準(zhǔn)(Bone Technique)作為配準(zhǔn)方式，自動(dòng)配準(zhǔn)后治療師可進(jìn)行手動(dòng)微調(diào)，直至吻合度最高為止。分別得出病人X軸、Y軸、Z軸及ROLL(沿橫截面旋轉(zhuǎn))四個(gè)方向的擺位誤差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同固定方式的擺位誤差分析 20例鼻咽癌病人共進(jìn)行574次MVCT圖像采集，其中對照組10例，MVCT圖像采集296次；觀察組10例，MVCT圖像采集278次，從X、Y、Z、ROLL軸四個(gè)方向進(jìn)行比較。觀察組在X、Y、Z軸方向的擺位誤差均小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，2組在ROLL軸方向的擺位誤差比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2種不同固定方式的擺位誤差分析

2.2 不同方向的擺位誤差區(qū)間分布 通過分析不同方向的擺位誤差頻數(shù)分布發(fā)現(xiàn)，觀察組鼻咽癌病人≤2 mm的擺位誤差在X、Y和Z軸的發(fā)生比例高于對照組鼻咽癌病人，擺位誤差明顯減小(見表2、3)。觀察組橫斷面旋轉(zhuǎn)誤差分布在區(qū)間0°～ 、1.1°～和2.1°～的頻數(shù)分別為134(48.2%)、89(32.0%)和55(19.8%)；對照組橫斷面旋轉(zhuǎn)誤差分布在區(qū)間0°～ 、1.1°～和2.1°～的頻數(shù)分別為177(59.8%)、60(20.3%)和59(19.9%)。

表2 對照組不同方向的擺位誤差頻數(shù)分布[n;構(gòu)成比(%)]

3 討論

鼻咽癌為臨床多發(fā)惡性腫瘤，對居民生命健康及生活質(zhì)量造成了極大的影響，鼻咽癌腫瘤靶區(qū)較大且解剖結(jié)構(gòu)特殊，周圍與許多重要組織器官毗鄰，對于鼻咽癌的治療首選放射治療。IMRT是臨床常用的放療技術(shù)，能夠形成于腫瘤靶區(qū)相適應(yīng)的高劑量分布，在確保靶區(qū)放射治療劑量的前提下，避免周圍器官的超量照射[5]。螺旋斷層放射治療系統(tǒng)是加速器與螺旋CT技術(shù)的完美結(jié)合，能夠根據(jù)病人每次放療前的MVCT影像指導(dǎo)擺位，進(jìn)行在線校正擺位誤差，為鼻咽癌精準(zhǔn)的放射治療提供更高的治療保證。精確的體位固定對放療技師的擺位精度提出了更高的要求。降低擺位誤差是更好地實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)放療的關(guān)鍵因素[6]。

表3 觀察組不同方向的擺位誤差頻數(shù)分布[n;構(gòu)成比(%)]

本研究顯示，不同的固定方式對于鼻咽癌病人放射治療的擺位誤差存在較大影響。使用發(fā)泡膠制作的個(gè)體化頭枕的鼻咽癌病人在X軸、Y軸、Z軸的擺位誤差均小于使用標(biāo)準(zhǔn)化頭枕固定的病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，由此可說明發(fā)泡膠固定技術(shù)在鼻咽癌放療中的運(yùn)用效果更好，能夠顯著降低擺位誤差，這與許森奎等[7]報(bào)道的結(jié)果相似。分析造成誤差的原因如下：標(biāo)準(zhǔn)化頭枕結(jié)合頭頸肩面膜固定病人頭頸部不能很好地與標(biāo)準(zhǔn)化頭枕相貼合，每位病人在定位過程中由于頸椎彎曲程度以及長短的不同都會存在由形狀不吻合產(chǎn)生的空隙，這些空隙的存在會導(dǎo)致Y軸的擺位誤差變大，從而影響放射治療過程中體位的重復(fù)性與穩(wěn)定性。而發(fā)泡膠技術(shù)制作的個(gè)體化頭枕根據(jù)病人頭顱大小，頸椎曲度以及雙肩位置專門制作，可包裹頭頂，能夠有效限制移動(dòng)范圍，從而更好地對病人進(jìn)行固定。而且發(fā)泡膠結(jié)構(gòu)硬度較好，抗壓強(qiáng)度高，病人進(jìn)行體位固定時(shí)感覺舒適，能夠減少病人頭頸部放射治療過程中不自主的運(yùn)動(dòng)。固定裝置的舒適度和適形性對體位固定的準(zhǔn)確性，重復(fù)性有很大的影響[8]。鼻咽癌病人常規(guī)劑量放射治療是一個(gè)較長的過程，通常需要6～7周，放療體位的重復(fù)性和一致性是保證病人精確治療的基礎(chǔ)[9]。

本研究顯示無論是使用發(fā)泡膠固定還是標(biāo)準(zhǔn)化頭枕固定的鼻咽癌病人在Z軸方向的誤差在3 mm左右，相對較大。分析其原因：(1)可能與鼻咽癌病人頭頸部解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，鼻咽部骨性標(biāo)記相對穩(wěn)定，但在放射治療過程中隨著腫瘤的消退以及病人體重的變化都會對圖像配準(zhǔn)產(chǎn)生影響。THONDYKANDY等[10]研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量減輕，腫瘤明顯縮小的病人出現(xiàn)Z軸方向>3 mm擺位誤差概率大大增加；對于體質(zhì)量明顯變化，面罩明顯松動(dòng)的病人應(yīng)及時(shí)重新制作發(fā)泡膠及頭頸肩熱塑膜，并且重新制定放療計(jì)劃，方可繼續(xù)放療。(2)可能與TOMO自身特點(diǎn)有關(guān)，治療過程中，治療床以恒定速度向前進(jìn)床，由于人體和床板的重力影響，會導(dǎo)致床面下沉，這樣就會影響圖像配準(zhǔn)，在Z軸方向上產(chǎn)生誤差，這與文獻(xiàn)[11]結(jié)果一致。

本研究對擺位誤差發(fā)生比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)使用發(fā)泡膠制作的個(gè)體化頭枕的鼻咽癌病人≤2 mm的擺位誤差在X、Y和Z軸的發(fā)生比例分別為86.3%、88.5%和43.5%，相對于使用標(biāo)準(zhǔn)化頭枕固定的鼻咽癌病人擺位誤差明顯減小，而>4 mm的擺位誤差在X、Y和Z軸的發(fā)生比例分別為1.4%、0和18%，發(fā)生率少于對照組，說明發(fā)泡膠制作的個(gè)體化頭枕運(yùn)用效果更好，提高了擺位重復(fù)性。這與付秀根等[11]的研究結(jié)果相似。

本研究所選鼻咽癌病人均使用頭頸肩熱塑膜固定，研究結(jié)果顯示頭頸肩熱塑膜體位固定技術(shù)大大提高了鼻咽癌病人體位的重復(fù)性與穩(wěn)定性，從本研究擺位誤差分析來看，X、Y及ROLL軸方向的擺位誤差均在1 mm左右，分次間誤差較小，頭頸肩熱塑膜固定技術(shù)是固定頭頸部體位首選的放療固定技術(shù)[12]，使用頭頸肩熱塑網(wǎng)能夠提高鼻咽癌病人放療過程中體位的精確性與重復(fù)性 。

綜上所述，發(fā)泡膠+頭頸肩熱塑膜技術(shù)的應(yīng)用在鼻咽癌放療體位固定中有著明顯的優(yōu)勢，使用發(fā)泡膠制作的個(gè)體化頭枕的鼻咽癌病人在X軸Y軸Z軸的擺位誤差均小于使用標(biāo)準(zhǔn)化頭枕固定的病人，能夠降低擺位誤差，更好地保證鼻咽癌病人在放療過程中體位固定的準(zhǔn)確性和良好的重復(fù)性，從而減少周圍重要組織器官的照射劑量，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。