章 燕，戴澤平

胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(TEA)已被證明是最有效的術后鎮(zhèn)痛方法，可促進胸部或腹部手術后的康復。單用布比卡因或聯(lián)合舒芬太尼行TEA可能顯著抑制逼尿肌功能，從而導致臨床相關的殘余尿量(PVR)增加，因此需要監(jiān)測或先行導尿[1]。研究[2]表明羅哌卡因在剖宮產腰硬膜外間隙麻醉中對下肢運動阻滯的影響較布比卡因小，2種局部麻醉藥對膀胱功能的影響可能不同。羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效力約為布比卡因的60%[3]，本研究比較了TEA中使用羅哌卡因與等量布比卡因對膀胱功能影響?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為單中心、隨機、雙盲、平行、對照的前瞻性研究。選取2017年9月至2018年5月于我院擇期行開放胸腹部手術病人50例；ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；不存在下尿路梗阻癥狀(超聲顯示PVR<100 mL)。排除標準：任何存在TEA禁忌以及妊娠的病人。將50例病人采用隨機數字表法分為A 組(布比卡因鎮(zhèn)痛組)和B組(羅哌卡因鎮(zhèn)痛組)，每組25例。2組性別、年齡、身高、手術時間、硬膜外阻滯平面以及疼痛評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 麻醉方法 2組病人麻醉誘導前均在T7～8或T8～9間隙放置胸段硬膜外導管。采用經典定位確定插入部位，坐位與肩胛骨下端相交的線上識別T7脊髓。硬膜外穿刺針采用中位或副正中位入路，硬膜外間隙采用阻力喪失技術確定。試驗劑量為1.5 mL利多卡因20 mg/mL和0.005 mg/mL腎上腺素，以排除蛛網膜下腔或血管內放置。2組均于手術前20 min用布比卡因2.5 mg/mL激活TEA，速率為6～10 mL/h。術中未采用阿片類藥物。全麻誘導采用咪達唑侖、舒芬太尼、依托咪脂，順阿曲庫銨、異丙酚持續(xù)泵入維持麻醉深度。誘導后插入尿道導管，留置至下一次尿動力學檢查。術后2組TEA用藥分別為布比卡因1.25 mg/L和羅哌卡因2 mg/L，初始輸注速度為8 mL/h，加藥量為5 mL，鎖定時間1 h。由于羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效力約為布比卡因的60%，所以使用高濃度羅哌卡因達到等效化鎮(zhèn)痛。分別在術前1天和術后使用TEA期間對病人進行2次尿量監(jiān)測并采集數據。

1.3 評價指標 PVR差(△ PVR=術后TEA期間PVR-術前基礎PVR)。記錄初始尿意期膀胱容積、強烈尿意期膀胱容積、最大膀胱容積、膀胱順應性、最大逼尿肌壓力、最大流量逼尿肌壓、不同時間點PVR(術后TEA期與基線時)。膀胱收縮指數(反映逼尿肌收縮強度)=最大流量逼尿肌壓力+5×最大尿流率。膀胱排尿效率=(排尿量/膀胱容量)×100%。記錄羅哌卡因和布比卡因可能引起的相關不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗和t檢驗。

2 結果

2.1 2組排尿期間相關參數比較 TEA期間2組PVR均較基礎值增加(P<0.05)，A組PVR高于B組(P<0.01)；TEA期間排尿量A組大于B組(P<0.01)；TEA期間2組最大尿流率和膀胱收縮指數均較基礎值減少(P<0.05)，且A組低于B組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組排尿期間相關參數比較

2.2 2組儲尿期間指標比較 2組基礎值和TEA期間初感尿意、強烈尿意、膀胱最大容量、膀胱順應性參數比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組儲尿期間指標比較

3 討論

胸段硬膜外阻滯后都會影響膀胱功能并進一步造成排尿障礙，引起臨床相關并發(fā)癥，如尿路感染。布比卡因和羅哌卡因的化學結構相似，兩種局麻藥有不同的理化性質[4]，布比卡因的同分異構體可以和較大的神經纖維結合，使得兩者的作用效能不同[3]。羅哌卡因對逼尿肌收縮作用的減弱可通過運動神經元對鈉通道的親和力降低機制來解釋。在其他研究中發(fā)現，雖然不同亞型鈉通道的親合力不同，但是Na(V)1.8亞型尚不清楚如何作用于羅哌卡因[5]。羅哌卡因比布比卡因親脂性低,減少了較大的有髓神經纖維(Aα、Aβ和Aδ纖維)對羅哌卡因的滲透，這是因為用三碳側鏈代替四碳側鏈取代了吡氯氧利丁[6]。兩種局部麻醉藥的不同理化性質也可能使兩種作用效能不同，羅哌卡因是一種幾乎純的L-異構體，而布比卡因是一種外消旋混合物；布比卡因的D-異構體可以和更大的神經纖維中的受體結合[7]。由于羅哌卡因的親脂性低，局部麻醉藥穿透硬脊膜的比例少，最終產生的運動阻滯效果更低。因此布比卡因對排尿功能的影響更明顯。

術后早期拔除導尿管可以避免或降低尿路感染或尿路損傷，也是目前加速康復外科關注的焦點[8-10]。使用羅哌卡因進行術后TEA對病人膀胱功能的影響比布比卡因小，但是仍然有病人出現排尿功能障礙，因此，對于進行術后TEA的病人而言，通常建議對其進行完善的術后評估和PVR監(jiān)測。本研究存在一定局限性：本研究定義PVR超過200 mL為排尿功能障礙，但目前該數值仍存在爭議；BROUWER等[11]發(fā)現，使用以最大膀胱容積為基礎的尿量值，能夠更有效地指導臨床是否需要留置導尿管。

既往已知TEA措施或多或少會造成術后膀胱功能障礙，但是不同局麻藥物用于TEA對于術后尿潴留的影響是否有差異尚待研究。而本研究結果顯示，與布比卡因相比使用羅哌卡因進行術后TEA能夠顯著減少術后膀胱PVR，保留排尿功能，使用羅哌卡因進行術后TEA在部分病人中更有利于膀胱功能的保留與恢復，且能夠縮短導尿管留置時間，減少相關并發(fā)癥。因此，相對于布比卡因而言，在進行術后TEA的局麻藥選擇時，更推薦使用羅哌卡因，羅哌卡因是實現早期拔除導尿管的首選藥物。由于羅哌卡因也會影響逼尿肌收縮，因此仍建議仔細監(jiān)測PVR。