周志強(qiáng)，張興梅，閻春雷，肖 嵩

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)作為周圍性眩暈的常見原因之一，表現(xiàn)為因體位改變而出現(xiàn)的短暫的眩暈，占所有病因所致眩暈總數(shù)的20%左右[1]。BPPV的診斷主要依靠病史、癥狀及體位試驗(yàn)陽性[2]，可以通過手法復(fù)位治療。但是相當(dāng)一部分病人在成功復(fù)位后會(huì)殘余如頭暈、行走不穩(wěn)、頸部不適等癥狀[3]。針對BPPV復(fù)位成功后殘余癥狀的相關(guān)研究不多，本研究通過對BPPV病人的相關(guān)臨床指標(biāo)進(jìn)行分析，篩選BPPV復(fù)位后殘余癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為臨床工作提供有力支持。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017-2018年就診于我院并經(jīng)手法成功復(fù)位的BPPV病人120例。其中男39例，女81例；年齡22～73歲；復(fù)位時(shí)同時(shí)應(yīng)用視頻眼震電圖(VNG)60例。詳細(xì)記錄病人性別、年齡、病因、有無基礎(chǔ)疾病、癥狀持續(xù)時(shí)間、SAS評分等數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)蚌埠醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)病人經(jīng)手法復(fù)位后成功治愈，位置性眼震消失，相應(yīng)誘發(fā)試驗(yàn)陰性，且停止相關(guān)藥物治療；(3)所有病人均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)聽視力有嚴(yán)重障礙病人；(2)發(fā)病前有前庭系統(tǒng)或相關(guān)耳科疾病史，如梅尼埃病等；(3)既往有頭暈或者任何類型的眩暈病史；(4)有精神疾病或者感覺異常者；(5)合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如大面積腦梗死、帕金森等；(6)有全身性肌肉骨骼系統(tǒng)疾病者。

1.2 VNG 可直接通過視頻記錄和計(jì)算機(jī)分析技術(shù)，精確記錄BPPV病人的眼震、眼動(dòng)特點(diǎn)，可檢測到單憑肉眼無法觀察的微弱眼震，進(jìn)行實(shí)時(shí)及后續(xù)的分析判斷，提高診斷的準(zhǔn)確性和復(fù)位效果，進(jìn)行精準(zhǔn)治療[5]。

1.3 手法復(fù)位方法及療效判定 詳細(xì)記錄病人受累側(cè)、受累半規(guī)管、復(fù)位次數(shù)及是否應(yīng)用VNG等數(shù)據(jù)。采用SRM-IV型診療系統(tǒng)選擇復(fù)位方案[6]；水平半規(guī)管病變采用改良水平翻滾復(fù)位法，前半規(guī)管病變采用反向Epley法[7]，后半規(guī)管病變采用Semont法[8]，本研究中混合型病變多采用360°翻滾復(fù)位法或水平翻滾復(fù)位法。治愈標(biāo)準(zhǔn)為位置性眼震或陣發(fā)性短暫性眩暈完全消失，且位置試驗(yàn)陰性[9]。

1.4 隨訪 于治愈后2 d和7 d分別進(jìn)行隨訪，根據(jù)復(fù)位成功后是否殘余頭暈、行走不穩(wěn)或頸部不適等癥狀等情況，繼續(xù)電話隨訪8周，每4周1次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、logistic回歸方程及ROC曲線。

2 結(jié)果

2.1 殘余癥狀發(fā)生情況 復(fù)位成功后有55例病人有殘余癥狀，發(fā)生率45.8%，其中頭暈者占47.3%(26/55)，行走不穩(wěn)或踩棉花感者占38.2%(21/55)，頸肩部不適者占10.9%(6/55)，同時(shí)合并2種及以上不適者占3.6%(2/55)。治愈后2 d初次隨訪時(shí)所有殘余組病人均有頭暈等不適癥狀，7 d隨訪時(shí)有5例(9.1%)病人殘余癥狀消失，隨訪至第4周末時(shí)有15例(27.3%)病人仍存在殘余癥狀，第8周末僅有3例(5.5%)病人存在殘余癥狀，且考慮有復(fù)發(fā)可能。

2.2 有無殘余癥狀的病人相關(guān)指標(biāo)比較 未殘余組和殘余組病人的年齡、基礎(chǔ)疾病、復(fù)位前癥狀持續(xù)時(shí)間、SAS評分、復(fù)位次數(shù)以及是否應(yīng)用VNG等指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)；而性別、病因、受累側(cè)及受累半規(guī)管等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 各觀察指標(biāo)在殘余組和未殘余組中的分布情況比較

2.3 logistic回歸分析篩選BPPV復(fù)位后殘余癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 對2.2中2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、基礎(chǔ)疾病、復(fù)位次數(shù)、應(yīng)用VNG是影響B(tài)PPV復(fù)位后殘余癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)(見表2)。

表2 BPPV成功復(fù)位后殘余癥狀多因素logistic回歸分析

2.4 ROC曲線 分別以年齡、基礎(chǔ)疾病、復(fù)位次數(shù)、應(yīng)用VNG為檢驗(yàn)變量做ROC曲線分析，結(jié)果顯示各指標(biāo)曲線下面積(AUC)分別為0.778(0.694～0.862)、0.634(0.532～0.735)、0.365(0.265～0.465)、0.357(0.258～0.457)。

3 討論

BPPV是因頭部位置發(fā)生特定性改變而誘發(fā)的陣發(fā)性眩暈，發(fā)病時(shí)間短暫，權(quán)威研究報(bào)道指出，該疾病發(fā)病率約為6.4‰，50～70歲為發(fā)病高峰期，且女性發(fā)病率比男性高一倍[10]。BPPV病人治療后殘余癥狀是指在手法復(fù)位后病人眩暈及眼震消失、Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)陰性，但是有頭暈、行走不穩(wěn)或者頸部不適等持續(xù)性癥狀，不伴有明顯惡心嘔吐。這樣的癥狀在BPPV復(fù)位成功后的病人中出現(xiàn)概率在34%～61%[11-12]，與本研究中殘余癥狀發(fā)生率為45.8%相符，并且隨著時(shí)間推移大部分病人癥狀會(huì)緩解或者消失，少數(shù)病人則會(huì)復(fù)發(fā)BPPV，具體發(fā)生機(jī)制暫時(shí)不明。

VNG的應(yīng)用使BPPV的定位、定側(cè)更加準(zhǔn)確、客觀，它可以直接通過視頻記錄和計(jì)算機(jī)分析技術(shù)，從而精確記錄眼震、眼動(dòng)，可檢測到裸眼無法觀察且強(qiáng)度<7(°)/s的微弱眼震。同時(shí)，紅外線視頻眼罩可有效減少裸眼下的固視抑制[13]；另外，VNG能夠記錄和播放整個(gè)眼震的動(dòng)態(tài)過程，包括潛伏期、眼震的強(qiáng)度、幅度、方向、持續(xù)時(shí)間等并進(jìn)行眼震電圖的描記，并且可以放大信號便于觀察、分析及判斷[14]。

BPPV復(fù)位成功后殘留癥狀與病人所需復(fù)位次數(shù)密切相關(guān)[15]；而有研究[16]提示復(fù)位成功后出現(xiàn)的持續(xù)時(shí)間較短的耳石器功能紊亂與中樞再調(diào)節(jié)延遲參與了BPPV殘余癥狀的發(fā)生，并且發(fā)現(xiàn)如果殘余癥狀持續(xù)時(shí)間超過1周的多與精神心理因素相關(guān)；還有研究[17]發(fā)現(xiàn)年長者與復(fù)位前眩暈持續(xù)時(shí)間久是殘余癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、基礎(chǔ)疾病、復(fù)位次數(shù)及應(yīng)用VNG是BPPV復(fù)位后殘余癥狀的危險(xiǎn)因素，高齡及有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病的病人更容易發(fā)生殘余癥狀，另外，復(fù)位次數(shù)多提示病人病情復(fù)雜，合并多種偏移可能性大，故復(fù)位后殘余癥狀可能性增加，如病人復(fù)位時(shí)未使用VNG，則可能因微小眼震不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致復(fù)位失敗或者復(fù)位次數(shù)增加，同樣會(huì)導(dǎo)致殘余癥狀發(fā)生率上升。AUC是公認(rèn)的診斷試驗(yàn)真實(shí)性的評價(jià)指標(biāo)，圖形可以直觀地判斷診斷效能[18-19]。將年齡、基礎(chǔ)疾病、復(fù)位次數(shù)及應(yīng)用VNG作為檢驗(yàn)變量，作ROC曲線分析結(jié)果可見，年齡和基礎(chǔ)疾病的AUC高于其他指標(biāo)，說明對于BPPV復(fù)位后殘余癥狀的預(yù)測能力明顯優(yōu)于其他指標(biāo)，即診斷效能更好。

綜上所述，對于BPPV復(fù)位成功后殘余癥狀的預(yù)測，臨床醫(yī)生需要關(guān)注病人的年齡、基礎(chǔ)疾病、復(fù)位次數(shù)以及是否應(yīng)用VNG輔助，這些指標(biāo)更為客觀，基本不受主觀因素影響，能夠指導(dǎo)醫(yī)生有效識別出可能發(fā)生殘余癥狀的病人，并及時(shí)給予臨床干預(yù)。