王 娟，王 晨，楊 潔，彭小壯，張曉敏，吳潔玢，徐慶春，陳傳國(guó)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是急診科常見(jiàn)的急危重癥，其發(fā)病原因是病人體內(nèi)胰酶蛋白被各種因素激活活化，進(jìn)而導(dǎo)致胰腺組織出現(xiàn)自身消化現(xiàn)象的炎癥性疾病，具有病情嚴(yán)重和疾病發(fā)展迅速等特點(diǎn)。目前臨床上將AP分為輕度AP(mild acute pancreatitis,MAP)、中度AP(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)及重度AP(severe acute pancreatitis,SAP)，由于上述不同分級(jí)AP病人存在截然不同的臨床特點(diǎn)及預(yù)后，故準(zhǔn)確評(píng)估AP病人病情嚴(yán)重程度及預(yù)后對(duì)于指導(dǎo)治療有著重要的意義[1-2]。CT嚴(yán)重指數(shù)(CT severity index,CTSI)是根據(jù)CT掃描檢測(cè)結(jié)果用于評(píng)估AP病人病情嚴(yán)重程度的方法，其可有效觀察胰腺實(shí)質(zhì)及其周?chē)鷫乃澜M織的病理改變，進(jìn)而有助于評(píng)估AP病人的病情嚴(yán)重程度[3]，近些年有研究認(rèn)為改良CT嚴(yán)重指數(shù)(modified CT severity index,MCTSI)診斷SAP的敏感性和特異性優(yōu)于CTSI[4]。抗凝血酶-Ⅲ(antithrombin-Ⅲ,AT-Ⅲ)是一種單鏈糖蛋白分子，主要由肝細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌和釋放，研究發(fā)現(xiàn)膿毒血癥及SAP病人疾病早期血清AT-Ⅲ表達(dá)水平明顯下降[5-6]。因此本研究擬探討血清AT-Ⅲ聯(lián)合MCTSI在AP病人病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院急診科和普外肝膽科2016年1月至2019年10月收治的124例AP病人作為研究對(duì)象，根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為MAP組(38例)、MSAP組(46例)、SAP組(40例)，根據(jù)預(yù)后不同分為存活組(110例)、死亡組(14例)。MAP組：男26例，女12例，年齡(42.3±12.5)歲，病因?yàn)槟懺葱?4例、酒精性10例、其他4例，發(fā)病至入院時(shí)間為4～12 h；MSAP組：男32例，女14例，年齡(43.0±12.3)歲，病因?yàn)槟懺葱?8例、酒精性12例、其他6例，發(fā)病至入院時(shí)間為5～12 h；SAP組：男28例，女12例，年齡(42.8±12.2)歲，病因?yàn)槟懺葱?4例、酒精性11例、其他5例，發(fā)病至入院時(shí)間為4～11 h。存活組：男76例，女34例，年齡為(43.3±12.7)歲，病因?yàn)槟懺葱?7例、酒精性30例、其他13例，發(fā)病至入院時(shí)間為5～12 h；死亡組：男10例，女4例，年齡(42.4±12.1)歲，病因?yàn)槟懺葱?例、酒精性3例、其他2例，發(fā)病至入院時(shí)間為4～11 h。各組病人性別、年齡、病因、發(fā)病時(shí)間等臨床資料均具有可比性，本研究方案已通過(guò)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病人均符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)及疾病分組標(biāo)準(zhǔn)；(2)所有病人入院前未采取任何治療措施；(3)年齡均>18歲；(4)所有病人或家屬已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有胰腺或其他臟器組織惡性腫瘤疾病的病人；(2)合并有嚴(yán)重貧血或營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳的病人；(3)伴隨有急慢性感染性疾病的病人；(4)妊娠或哺乳期婦女。

1.3 MCTSI評(píng)估方法 所有病人均在入院24 h內(nèi)采用Philips 64排多層螺旋CT儀器進(jìn)行檢查，平掃檢查后通過(guò)靜脈注射碘造影劑，從膈頂至恥骨聯(lián)合水平實(shí)施多期增強(qiáng)掃描檢查，相關(guān)參數(shù)為：120 kV，100 mA，螺距1.172:1，重建厚度5 mm，層間距5 mm。根據(jù)胰腺炎性反應(yīng)、胰腺組織壞死、胰外并發(fā)癥等影像學(xué)圖像形態(tài)的嚴(yán)重程度予以MCTSI評(píng)分，總分為0～10分，評(píng)分分值越高提示病人病情程度越嚴(yán)重。由兩名副主任醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分，如評(píng)分存在差異則取平均值作為最終評(píng)分?jǐn)?shù)值。

1.4 AT-Ⅲ檢測(cè)方法 所有病人入院24 h內(nèi)在清晨空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)抽取4 mL肘部靜脈血液，3 000 r/min 離心處理10 min后留取上清液，采用發(fā)色底物法檢測(cè)血清AT-Ⅲ表達(dá)水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)BECKMAN COULTER公司，由檢驗(yàn)科醫(yī)生按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn)。采用ROC曲線分析臨床價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 不同病情嚴(yán)重程度AP病人血清AT-Ⅲ水平及MCTSI評(píng)分比較 不同病情嚴(yán)重程度AP病人血清AT-Ⅲ水平及MCTSI評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，AP病人隨著病情嚴(yán)重程度增加，血清AT-Ⅲ水平降低，而MCTSI評(píng)分增加(見(jiàn)表1)。

表1 不同病情嚴(yán)重程度AP病人血清AT-Ⅲ水平及MCTSI評(píng)分比較

2.2 不同預(yù)后AP病人血清AT-Ⅲ水平及MCTSI評(píng)分比較 死亡組病人血清AT-Ⅲ水平低于存活組，而MCTSI評(píng)分高于存活組(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 不同預(yù)后AP病人血清AT-Ⅲ水平及MCTSI評(píng)分比較

2.3 血清AT-Ⅲ聯(lián)合MCTSI評(píng)分診斷SAP的價(jià)值分析 采用ROC曲線分析血清AT-Ⅲ、MCTSI評(píng)分單一及聯(lián)合檢測(cè)診斷SAP的臨床價(jià)值，結(jié)果顯示血清AT-Ⅲ聯(lián)合MCTSI評(píng)分診斷SAP的AUC、敏感度及特異度均優(yōu)于單一檢測(cè)(見(jiàn)表3、圖1)。

表3 血清AT-Ⅲ聯(lián)合MCTSI評(píng)分診斷SAP的價(jià)值分析

2.4 血清AT-Ⅲ聯(lián)合MCTSI預(yù)測(cè)AP病人死亡的價(jià)值分析 采用ROC曲線分析血清AT-Ⅲ、MCTSI評(píng)分單一及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)AP病人死亡的臨床價(jià)值，結(jié)果顯示血清AT-Ⅲ聯(lián)合MCTSI評(píng)分預(yù)測(cè)AP病人死亡的AUC、敏感度及特異度均優(yōu)于單一檢測(cè)(見(jiàn)表4及圖2)。

表4 血清AT-Ⅲ聯(lián)合MCTSI預(yù)測(cè)AP病人死亡的價(jià)值分析

3 討論

AP臨床分級(jí)是對(duì)病人診治期間胰腺及全身并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展情況予以綜合判斷，進(jìn)而作出的最終診斷，不同AP分級(jí)有著差異性明顯的臨床特點(diǎn)及預(yù)后[7]。如果在疾病早期階段即準(zhǔn)確診斷出AP病人病情嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)病人預(yù)后情況，對(duì)于臨床診治指導(dǎo)及改善預(yù)后有著重要意義[8-9]。目前醫(yī)務(wù)人員主要根據(jù)臨床評(píng)分系統(tǒng)、影像學(xué)評(píng)分系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)估AP病人病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，其中影像學(xué)評(píng)分系統(tǒng)尤其是CT增強(qiáng)掃描對(duì)AP病人具有重要的作用[10]。CTSI是廣泛應(yīng)用于AP診斷的影像學(xué)評(píng)分系統(tǒng)，其從胰腺炎性反應(yīng)及胰腺組織壞死影像學(xué)圖像表現(xiàn)對(duì)AP病人病情嚴(yán)重程度予以評(píng)估，對(duì)病人預(yù)后也具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[11-12]。而MCTSI在CTSI的評(píng)分基礎(chǔ)上增加對(duì)胰外并發(fā)癥影像學(xué)圖像表現(xiàn)的評(píng)估，可更加準(zhǔn)確和全面評(píng)估AP病人的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后[13-14]。本研究顯示，不同病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的AP病人MCTSI評(píng)分比較存在明顯的差異性(P<0.01)，且隨著病情加重和預(yù)后不佳MCTSI評(píng)分明顯升高(P<0.01)，提示MCTSI評(píng)分在評(píng)估AP病人病情嚴(yán)重程度及預(yù)后方面具有重要的臨床價(jià)值。

SAP起病急驟，進(jìn)展迅速、死亡率極高，疾病早期階段常伴隨出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，難以用胰酶蛋白激活活化和胰腺組織自身消化等發(fā)病機(jī)制解釋，近些年研究認(rèn)為，SAP與全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)之間存在著密切的聯(lián)系，細(xì)胞因子合成和釋放增多使得機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，從而在SAP發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵性的作用[15]。同時(shí)SAP還可誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞合成和釋放大量炎癥介質(zhì)因子和細(xì)胞毒素，且以瀑布效應(yīng)進(jìn)展，反過(guò)來(lái)誘導(dǎo)激活更多的炎癥細(xì)胞，最終加重SIRS[16-17]。SIRS可嚴(yán)重?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，合成和釋放大量有害氧自由基分子，進(jìn)而加重全身炎癥/凝血反應(yīng)，使得凝血酶過(guò)量產(chǎn)生，導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)激活、血管內(nèi)血栓廣泛形成和凝血因子大量消耗，最終出現(xiàn)異常高凝狀態(tài)、微循環(huán)狀態(tài)嚴(yán)重障礙，加重胰腺組織病變程度[18]。AT-Ⅲ是一種具有抗凝血及抗炎癥反應(yīng)的糖蛋白，可使機(jī)體內(nèi)激活活化的凝血酶失去活性，不但可阻止彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，減少臟器組織出血的風(fēng)險(xiǎn)性，明顯緩解臟器組織缺血、缺氧等病理?yè)p傷，而且還可有效抑制凝血因子的促炎癥反應(yīng)作用，間接緩解炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度，同時(shí)AT-Ⅲ可通過(guò)多種途徑抑制炎性細(xì)胞合成和釋放炎性介質(zhì)因子，最終起到抗炎癥反應(yīng)的作用[19]。研究[20-21]發(fā)現(xiàn)，AP病人血清AT-Ⅲ水平及功能活性均明顯下降。本研究顯示，不同病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的AP病人血清AT-Ⅲ水平比較存在明顯的差異性(P<0.01)，且隨著病情加重和預(yù)后不佳血清AT-Ⅲ水平明顯降低(P<0.01)，提示血清AT-Ⅲ在評(píng)估AP病人病情嚴(yán)重程度及預(yù)后方面具有重要的臨床價(jià)值。

本研究選擇血清AT-Ⅲ聯(lián)合MCTSI作為評(píng)估AP病人病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)，采用ROC曲線分析血清AT-Ⅲ聯(lián)合MCTSI評(píng)分診斷AP和預(yù)測(cè)AP病人死亡的價(jià)值，結(jié)果顯示：血清AT-Ⅲ聯(lián)合MCTSI評(píng)分評(píng)估AP嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)AP病人死亡的AUC、敏感度及特異度均優(yōu)于單一檢測(cè)。由此可知，血清AT-Ⅲ聯(lián)合MCTSI在評(píng)估AP病人病情嚴(yán)重程度及預(yù)后方面具有較高的臨床價(jià)值。本研究還存在較多不足，如病例數(shù)相對(duì)較少，需繼續(xù)擴(kuò)大研究樣本量，此外還需探討動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)兩種指標(biāo)的臨床價(jià)值。