雷國偉，羅小軍，譚 毅，何 昊，劉 琪，朱海霞，董愛英，溫 麗，米 青

股骨轉子間骨折是老年人最常見的低能量骨折，隨著人均壽命的延長和“空巢”老人的增加，該病發(fā)病率逐年升高，髖部是骨質疏松的好發(fā)部位，跌倒時，身體發(fā)出旋轉，在過度外展或內收位著地，原本脆弱的股骨頸基底部發(fā)生骨折[1]。據(jù)統(tǒng)計，90%的股骨轉子間骨折發(fā)生于65歲以上的老年人，此類病人受傷后骨折愈合慢、臥床時間長、相關并發(fā)癥多，給病人的生活質量造成嚴重影響[2]。近年來，有報道[3]稱早期手術可有效促進骨折愈合、降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率、提高病人生存質量，并提倡建立老年人髖部骨折的綠色通道實施早期手術，本研究中心于2014年開設夜間急診手術和檢查通道，現(xiàn)將不同手術時機病人的預后進行對比，為股骨轉子間骨折老年病人的合理化治療提供參考?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2018年5月于巴中市中醫(yī)院行閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定(PFNA)術的股骨轉子間骨折老年病人，診斷標準[4]：(1)有明確摔傷史；(2)轉子區(qū)疼痛、腫脹、活動不能；(3)局部壓痛、軸向叩擊痛，縮短和外旋畸形；(4)影像學檢查明確診斷。納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)根據(jù)Tronzo-Evans分型標準Ⅲ～Ⅳ型；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(SAS)分級Ⅰ～Ⅲ級，接受PFNA術治療；(4)新鮮骨折，入院前未接受過其他處理。排除標準：(1)高能量損傷，多發(fā)傷，多處骨折，開放性骨折；(2)病理性骨折；(3)陳舊性骨折；(4)一般狀態(tài)差，合并嚴重的內科系統(tǒng)疾病者。剔除標準：無法完成隨訪、隨訪期意外死亡及隨訪期間再發(fā)骨折者。共納入142例，根據(jù)骨折至手術時間分組，早期組(骨折至手術時間≤48 h)54例，男女各27例，中位年齡72歲(65～82歲)，合并內科疾病26例，Tronzo-Evans分型：Ⅲ型31例，Ⅳ型23例，麻醉方式：全麻16例，硬膜外麻醉38例；擇期組(骨折至手術時間>48 h)88例，男42例，女46例，中位年齡72歲(65～84歲)，合并內科疾病36例，Tronzo-Evans分型：Ⅲ型54例，Ⅳ型34例，麻醉方式：全麻28例，硬膜外麻醉60例。2組一般臨床資料均具有可比性。

1.2 方法 術前準備：完善心電圖、心臟超聲、血氣分析、生化檢查、下肢動靜脈超聲，控制血壓和血糖達標至少3 d(收縮壓≤160 mmHg，舒張壓≤100 mmHg、空腹血糖<10 mmol/L)，請麻醉醫(yī)生根據(jù)病人體質確定麻醉方案，常規(guī)備血2單位。術中處理：手術由2名PFNA經(jīng)驗豐富醫(yī)生采用盲法完成。仰臥位，麻醉滿意后，健肢外展，患肢牽引并輔助內收、內外旋，C臂機下獲得滿意骨折復位，于股骨大轉子上方做長約5 cm縱形切口，暴露大轉子頂點，沿髓腔方向插入導針，擴髓，插入主釘，調整前傾角，通過瞄準器向股骨頸打入1枚導針，正位透視位于股骨頸中下1/3處，側位透視位于股骨頸正中。盡可能靠近股骨矩打入螺旋刀片，目測TAD<25 mm，鎖定螺旋刀片，C臂機下再次確定復位及內固定滿意后，沖洗切口，逐層縫合，放置引流片。對于復位不良的骨折術中可適當暴露骨折端采用輔助工具復位，必要時先行克氏針維持骨折位置再行PFNA。術后處理：常規(guī)化痰、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗凝、抗骨質疏松治療，雙下肢壓力波治療1周。術后第2天開始于床上行功能訓練，術后1周于床下行不負重訓練，術后4周根據(jù)骨折愈合情況行部分負重訓練，待骨折愈合后進行完全負重訓練。

1.3 觀察指標 記錄骨折臨床愈合時間、住院時間、住院期間并發(fā)癥情況，隨訪至術后1年，統(tǒng)計近期(術后30 d內)和遠期(術后1年內)病死率，對存活病人術后12個月評估患側髖關節(jié)功能，采用Harris評分量表(HSS)對患側髖關節(jié)疼痛、畸形、活動度等10項內容進行評分，滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結果

2.1 2組住院時間和骨折臨床愈合時間比較 早期組住院時間短于擇期組(P<0.01)，2組間骨折臨床愈合時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組住院時間和骨折臨床愈合時間比較

2.2 2組住院期間并發(fā)癥情況比較 早期組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于擇期組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組住院期間并發(fā)癥情況比較[n；百分率(%)]

2.3 2組術后近遠期病死率比較 2組近期病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，早期組遠期病死率低于擇期組計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 2組術后近遠期病死率比較[n；百分率(%)]

2.4 2組術后髖關節(jié)功能比較 早期組術后Harris評分(86.4±4.7)分，高于擇期組的(83.5±5.1)分，但差異無統(tǒng)計學意義(t=1.63，P>0.05)，早期組(82.0%)和擇期組(75.7%)優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.68，P>0.05)。

3 討論

股骨轉子間骨折是最常見的低能量骨折，發(fā)病率位居三大骨質疏松性骨折(轉子間骨折、脊柱壓縮性骨折、COLLES骨折)之首[6]。Tronzo-EvansⅠ、Ⅱ型多采取保守治療，Ⅲ、Ⅳ型以切開復位內固定治療為主。PFNA屬于髓內固定，以螺旋刀片代替螺釘，無需對骨折端及軟組織進行剝離，保護了骨折端的生物環(huán)境，有利于骨折愈合，且螺旋刀片是擊入而非旋入，緊壓周圍松質骨，有減少骨量丟失的作用，尤其適用于骨質疏松性骨折[7-8]。目前PFNA術已成為老年髖部骨折的首選術式，臨床效果和預后得到醫(yī)生和病人的廣泛認可。但有關PFNA的手術時機問題目前還沒有定論[9]，理論上應在病人自身條件允許的前提下盡早手術，但由于該病發(fā)病人群以老年人為主，身體機能差，內科合并癥多，因此絕大多數(shù)臨床醫(yī)生仍選擇利用充足的時間來優(yōu)化病人狀態(tài)，擇期進行手術。

2014年，BELMONT等[10]通過調取美國創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫中44 419例老年轉子間骨折病人的臨床資料，通過多元回歸模型證實了手術延遲48 h是術后下肢深靜脈血栓形成、壓瘡、感染并發(fā)癥的獨立性危險因素，首次提出了通過改變手術時機來降低髖部骨折術后并發(fā)癥風險這一想法。隨著快速康復外科理念的興起和越來越多的急診綠色通道設立，老年髖部早期手術得以開展，使許多骨科醫(yī)生逐漸認識到不同手術時機對病人預后的影響[11]。本研究納入142例髖部骨折老年病人，對比了不同時間手術組的預后，結果顯示，在住院時間、住院期間并發(fā)癥發(fā)生率、遠期(術后1年)病死率方面，早期組(骨折至手術時間≤48 h)均優(yōu)于擇期組(骨折至手術時間>48 h)。住院時間的差異與早期手術縮短了術前準備時間，減少了骨折創(chuàng)傷造成的疼痛和應激反應，避免了骨折斷端活動帶來的組織、血管二次損傷有關[12]。而擇期手術增加了制動時間、疼痛和創(chuàng)傷性應激反應，是造成壓瘡、下肢深靜脈血栓形成和感染性并發(fā)癥增加的主要原因。本研究中擇期組4例死于肺栓塞、3例死于重癥感染、3例死于心腦血管并發(fā)癥，提示病死率與住院期間并發(fā)癥有密切關系。而骨折臨床愈合時間、髖關節(jié)功能評分在2組的差異無統(tǒng)計學意義，說明了縮短術前準備時間并未對手術效果和骨折愈合情況造成嚴重影響。本研究中，雖然早期手術組的近期病死率低于擇期組，但并未形成統(tǒng)計學差異，推測可能與樣本量較少有關。

大量研究證實因內科疾病而推遲手術時間反而會增加死亡率，在STRAUSS等[13]的回顧性分析中，延期手術組(傷后2～5 d)1年內病死率是早期手術組(傷后0～2 d)的1.21倍，晚期手術組(傷后5 d以上)則達到1.66倍，提示手術時間與病死率的相關性。MAHE等[14]研究證實，手術時間每推遲10 h，術后1年死亡風險增加5%，因此建議大型醫(yī)療中心應設立老年髖部骨折綠色通道，并重視老年髖部骨折的手術時機問題。筆者認為，在一般狀態(tài)允許、術前各生化指標無明顯異常、內科相關指標達標者可選擇在48 h內進行手術，但對于一般狀態(tài)差、評估手術風險較高的病人也不可過分追求早期手術，應在各科綜合會診后調整基本狀態(tài)，適當延遲手術時間是合理選擇。