顧炎林，孫桂蘭，徐華芳，鄭 力，蔣國(guó)勤

乳腺癌是最常見(jiàn)的女性惡性腫瘤之一，在歐洲，由于早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，乳腺癌的死亡率已經(jīng)下降了8%[1]。乳腺癌生存期的不斷提升使得腫瘤醫(yī)生將其作為一種慢性病進(jìn)行處理。淋巴結(jié)的處理是乳腺癌手術(shù)治療的重要步驟。如果清掃腋窩淋巴結(jié)，淋巴管被切開(kāi)，會(huì)使淋巴回流受阻，導(dǎo)致組織中蛋白質(zhì)和液體積聚。漸進(jìn)式的上肢淋巴水腫可導(dǎo)致患肢功能障礙、睡眠障礙及不可逆的病理反應(yīng)，病情進(jìn)一步惡化[2]。乳腺癌術(shù)后的淋巴水腫是困擾病人的棘手難題。綜合消腫理療(complex decongestive therapy,CDT)目前被認(rèn)定為乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的標(biāo)準(zhǔn)綜合治療方案[3]，包括手法淋巴引流、加壓治療、運(yùn)動(dòng)鍛煉、細(xì)致皮膚護(hù)理4個(gè)部分及門(mén)診治療和家庭護(hù)理兩個(gè)階段。國(guó)內(nèi)研究[4-5]數(shù)據(jù)表明，綜合消腫治療可改善患側(cè)水腫程度，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能。但綜合消腫治療對(duì)于哪類(lèi)病人可以獲益更多，如何挑選合適的病人治療仍是臨床治療上面對(duì)的問(wèn)題。我院普通外科自2017年9月起開(kāi)展乳腺專(zhuān)科淋巴水腫護(hù)理門(mén)診，本研究通過(guò)收集相關(guān)病人的臨床資料，評(píng)價(jià)CDT治療淋巴水腫的臨床療效，旨在為淋巴水腫的治療方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月至2018年11月于我院乳腺專(zhuān)科淋巴水腫護(hù)理門(mén)診治療淋巴水腫的73例乳腺癌術(shù)后病人作為研究對(duì)象，年齡(56.59±1.19)歲。所有病人均行腋窩淋巴結(jié)清掃，5例病人接受了腹直肌皮瓣乳房重建，57例病人接受過(guò)放療，21例病人使用過(guò)紫杉醇類(lèi)化療藥。左側(cè)淋巴水腫30例，右側(cè)淋巴水腫43例；病程≤2年42例，病程>2年31例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤24 kg/m235例，BMI>24 kg/m238例。所有病人皆因乳腺癌接受手術(shù)治療，采用下文中測(cè)量方式，患肢周徑較對(duì)側(cè)增粗(>2 cm)。

1.2 方法

1.2.1 皮膚護(hù)理 淋巴水腫病人的皮膚通常都相對(duì)干燥且容易發(fā)生感染，治療前對(duì)病人皮膚病變?cè)u(píng)估，是否存在細(xì)菌或真菌感染及放療后皮膚硬化。進(jìn)行局部清潔和保濕，避免患側(cè)皮膚破損及承重，減少感染的發(fā)生及保持良好的皮膚完整性。

1.2.2 手法淋巴引流 以靜止繞圈、泵送法、旋轉(zhuǎn)法和鏟送法為基本動(dòng)作，將潴留的淋巴液引導(dǎo)至健康淋巴管網(wǎng)及靜脈系統(tǒng)。靜止繞圈法以手指指腹為中心，手掌作繞圈動(dòng)作。泵送法主要使用于四肢、軀干及乳房等圓球形部位。旋轉(zhuǎn)法類(lèi)似靜止繞圈，以大魚(yú)際肌緊貼皮膚，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)式引流，常在胸部、背部等較平坦的部位使用。鏟送法是以大拇指為中心，以手掌作旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，主要在四肢末梢使用。病人平臥位，患肢略高于心臟，沿體表淋巴系統(tǒng)分布和淋巴引流方向采用上述四個(gè)基本動(dòng)作。從未受影響的軀干部位(頸部、胸部、腹部)開(kāi)始，再到肢體，從健側(cè)到患側(cè)，先按壓區(qū)域淋巴結(jié)(鎖骨上、腋窩、腹股溝)，然后按其引流區(qū)域的淋巴管走向進(jìn)行按摩。

1.2.3 加壓治療和運(yùn)動(dòng)鍛煉 上述引流后采用低彈性繃帶(Hartmann公司，德國(guó))壓迫包扎。指導(dǎo)病人進(jìn)行上肢加壓后的無(wú)負(fù)重功能鍛煉。每天治療過(guò)程需1 h左右，20次為一療程。治療期間，指導(dǎo)病人家庭護(hù)理的方法及注意事項(xiàng)。

1.3 評(píng)估方法及研究設(shè)計(jì) 所有病人均采用周徑測(cè)量法，設(shè)5個(gè)點(diǎn)，測(cè)量該處患肢周徑(cm)。5個(gè)測(cè)量點(diǎn)為：虎口、前臂最大處、手肘處、肘橫紋上8 cm、腋窩。測(cè)量周徑的同時(shí)，以手臂遠(yuǎn)端尺骨莖突中點(diǎn)為起點(diǎn)，逐步以10 cm(h)為距離測(cè)量近端臂圍(C)，直至距離起點(diǎn)40 cm 處。通過(guò)個(gè)測(cè)量點(diǎn)將上臂分成4個(gè)截圓錐體，通過(guò)上下臂圍(C1、C2)和高度h(h=10 cm)，然后用公式：體積(V)=h(C12+C1C2+C22)/12π計(jì)算圓錐體體積[6-7]。數(shù)段圓錐體體積之和為上臂的體積，通過(guò)治療前后體積的減少量評(píng)估療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 患肢周徑治療前后的比較 73例病人平均治療時(shí)間為(13.8±4.3)d，治療前后體積減少量為(243±43)mL。其中僅1例病人，治療前后體積無(wú)改變，余病人體積減少量均>43 mL。73例病人經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后，上肢5 處測(cè)量點(diǎn)周徑均小于治療前(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 患肢周徑治療前后情況的比較

2.2 患肢周徑與治療時(shí)間的關(guān)系 73例病人上肢5 處測(cè)量點(diǎn)周徑減少的數(shù)值與治療時(shí)間呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 患肢周徑和體積減少的數(shù)值與治療時(shí)間的關(guān)系

2.3 BMI、患側(cè)和病程對(duì)治療效果的影響 73例病人不同BMI、患側(cè)和病程下治療前后體積減少的數(shù)值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 不同BMI、位置和病程下治療效果的比較

3 討論

乳腺癌手術(shù)方式及放療是淋巴水腫重要原因[8-9]，放療聯(lián)合腋窩手術(shù)會(huì)增加淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)。在接受手術(shù)和放療的部分腫瘤病人中，20%～50%會(huì)患有淋巴水腫[10]。乳腺癌術(shù)后的病人，5年繼發(fā)性淋巴水腫累積發(fā)病率達(dá)42%[11]。美國(guó)國(guó)家癌癥研究所預(yù)測(cè)，到2024年，美國(guó)將有超過(guò)400萬(wàn)乳腺癌病人，全球每年發(fā)病病人約有200萬(wàn)，淋巴水腫對(duì)全球公共衛(wèi)生造成了重大負(fù)擔(dān)[12]。2017年NCCN生存指南已將淋巴水腫列為癌癥疼痛綜合征。

雖然淋巴水腫給病人帶來(lái)很大的不良后果，但是只有不到30%的病人尋求醫(yī)療幫助，這可能與缺乏非常有效的治療措施有關(guān)。目前乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的治療尚沒(méi)有理想的治療方案，主要分成非手術(shù)治療及手術(shù)治療。鑒于外科手術(shù)治療難度大以及療效的不確定性，手術(shù)治療未廣泛開(kāi)展。目前仍以綜合消腫治療為主要治療方法[3]。

我科挑選乳腺專(zhuān)科護(hù)士赴日本后藤學(xué)院附屬淋巴水腫研究所進(jìn)行綜合消腫療法的培訓(xùn)，并于2017年9月起開(kāi)展乳腺癌上肢淋巴水腫的綜合消腫治療。治療效果確切，經(jīng)規(guī)范治療，73例病人虎口、前臂最大處、手肘處、肘橫紋上8 cm、腋窩5處周徑均較前減少，同時(shí)上臂體積明顯較治療前減少。Pearson相關(guān)分析顯示患肢水腫處的周徑和體積的減少程度與治療時(shí)間有關(guān)。因此，足療程的治療對(duì)于淋巴水腫的改善是非常重要的。對(duì)于治療效果不佳的，適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間可能會(huì)取得更大獲益，對(duì)此還需要后續(xù)的研究隨訪(fǎng)。研究[13]顯示，BMI是淋巴水腫的危險(xiǎn)因素，左右側(cè)的淋巴引流管走行不一致，因此根據(jù)不同BMI、淋巴水腫的病程、患側(cè)進(jìn)行分組，分析這些因素是否為影響淋巴水腫治療效果的因素。分組后進(jìn)行方差分析，結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。文獻(xiàn)[14-15]指出晚期淋巴水腫，由于脂肪的改變和組織的纖維化，綜合消腫治療的效果相對(duì)下降。本研究納入73例研究對(duì)象，樣本量較少。樣本量的不足可能是本研究未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。對(duì)此，仍需后續(xù)研究提供進(jìn)一步依據(jù)。同時(shí)，放療和紫杉醇作為淋巴水腫的危險(xiǎn)因素[13]，是否影響CDT的治療效果，也是后續(xù)研究的關(guān)鍵，以便治療時(shí)選擇合適的病人。

本研究數(shù)據(jù)包括周徑和體積均由測(cè)量和計(jì)算獲得，測(cè)量上存在個(gè)體差異性。體積的計(jì)算也基于周徑的基礎(chǔ)，因此存在一定誤差，這是本研究的局限性之一。本科室對(duì)淋巴水腫開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng)，同時(shí)部分病人未完成治療，導(dǎo)致本研究納入人群較少，因此結(jié)論的依據(jù)不足。

我科開(kāi)展淋巴水腫的CDT以來(lái)，近半數(shù)病人因?qū)α馨退[重視程度不夠,并且治療后上臂運(yùn)動(dòng)功能改善不佳，而未能規(guī)律堅(jiān)持完成治療計(jì)劃。而對(duì)于淋巴水腫這一慢性疾病，長(zhǎng)期的有效護(hù)理是治療的關(guān)鍵，對(duì)病人的關(guān)懷以及心理治療也是后期淋巴水腫治療和護(hù)理的要點(diǎn)。