李紅云，孫曉宇，唐苗苗，趙園園，沈 劍

心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和/或射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留。隨著人類壽命的不斷延長(zhǎng)，中國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，慢性心力衰竭的病人逐年增加，特別是發(fā)病年齡從原來的中老年逐漸向年輕化方向發(fā)展，對(duì)當(dāng)代人的健康發(fā)展提出越來越大的挑戰(zhàn)[1-2]。大部分的心力衰竭都有一個(gè)緩慢的發(fā)展過程，是一種慢性疾病，臨床上以慢性心力衰竭急性加重最多見[3-4]。目前治療慢性心力衰竭的主要治療手段為藥物治療，但仍未達(dá)到理想效果。隨著治療理念的更新，越來越多的人認(rèn)識(shí)到慢性心力衰竭后期運(yùn)用運(yùn)動(dòng)康復(fù)等治療更有利于心功能改善。但實(shí)際診療工作中發(fā)現(xiàn)，雖然許多專家會(huì)建議心力衰竭病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)去改善心功能，在實(shí)際操作中許多病人對(duì)其治療效果和安全性有質(zhì)疑[5-7]。本研究取2018-2019年我院診治的Ⅲ級(jí)心力衰竭病人80例進(jìn)行分組對(duì)比研究，觀察2組病人治療1個(gè)月后的6 min步行距離、心臟超聲射血分?jǐn)?shù)(EF)及血漿氨基端前B型鈉尿肽(NT-proBNP)水平，評(píng)價(jià)心功能水平，以期為更好治療心力衰竭提供一些參考?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 Ⅲ級(jí)心力衰竭病人80例按隨機(jī)數(shù)表法分2組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《中國(guó)心力衰竭診斷治療指南》[8](2014年)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；通過心電圖、X線胸片、心臟彩超EF值及血漿NT-proBNP水平檢測(cè)等確診；臨床表現(xiàn)：呼吸困難、體力活動(dòng)受限、水腫等癥狀；無其他運(yùn)動(dòng)習(xí)慣；各資料數(shù)據(jù)齊全；依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受運(yùn)動(dòng)者；中途退出護(hù)理者；資料不完全者。觀察組男18例，女22例；年齡52～83歲；合并高血壓12例，合并糖尿病11例，合并慢性腎病8例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.5±2.1)kg/m2；病程5個(gè)月至6年。對(duì)照組男17例，女23例；年齡50～83歲；合并高血壓10例，合并糖尿病9例，合并慢性腎病7例;BMI(24.6±1.8)kg/m2；病程3個(gè)月至7年。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組性別、年齡、BMI、病程、合并癥等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組用常規(guī)藥物進(jìn)行糾正心力衰竭治療。觀察組在常規(guī)心力衰竭藥物治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合踏車運(yùn)動(dòng)及彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)心力衰竭進(jìn)行治療：病人必須在醫(yī)生的指導(dǎo)建議下進(jìn)行踏車運(yùn)動(dòng)和彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)，踏車運(yùn)動(dòng)每次時(shí)間是20～30 min，一周3次。彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)每周1次，基本流程為熱身5 min+彈力帶抗阻訓(xùn)練15 min。彈力帶抗阻訓(xùn)練主要以彈力帶操為基礎(chǔ)，共3組，以每組8～20次來訓(xùn)練，組間間隔30 s，著重訓(xùn)練病人的上肢、下肢、核心肌肉。2組均進(jìn)行1個(gè)月對(duì)比研究，注意以上操作需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，醫(yī)生在訓(xùn)練前要告知病人訓(xùn)練注意事項(xiàng)，不舒服及時(shí)提出，過度運(yùn)動(dòng)，過程中要注意觀察病人的疲勞程度，有不良反應(yīng)如胸痛、心悸、惡心大汗等及時(shí)調(diào)整或終止訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) (1)NT-proBNP 水平：收集2組病人治療前及治療1個(gè)月后晨起空腹靜脈血，利用免疫熒光層析法[9]測(cè)定。(2)6 min步行試驗(yàn)：病人在50 m的直線距離盡力行走，記錄病人6 min步行距離，分別記錄治療前及治療1個(gè)月后步行距離值。(3)心臟超聲EF值檢測(cè)：在二維超聲心動(dòng)圖的指導(dǎo)下，選擇胸骨旁左心長(zhǎng)軸切面，使二尖瓣前葉與聲束垂直，其取樣線通過二尖瓣瓣尖水平,測(cè)量左心室的收縮末徑和舒張末徑，計(jì)算出左心室的射血分?jǐn)?shù)。分別記錄治療前及治療1個(gè)月后心臟超聲EF值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后6 min步行試驗(yàn)情況比較 干預(yù)前，2組6 min步行試驗(yàn)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組均較干預(yù)前上升(P<0.01)，并且觀察組上升幅度高于對(duì)照組 (P<0.05)(見表2)。

表2 2組6min步行試驗(yàn)比較

2.2 2組干預(yù)前后心臟超聲EF值及NT-proBNP水平比較 干預(yù)前,2組心臟超聲EF值及NT-proBNP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組心臟超聲EF值均上升，NT-proBNP水平均下降(P<0.05)；且觀察組心臟超聲EF值上升幅度及NT-proBNP水平下降幅度均大于對(duì)照組 (P<0.05和P<0.01)(見表3)。

表3 2組心臟超聲EF值及NT-proBNP水平比較

3 討論

慢性心力衰竭作為一種進(jìn)展性的疾病，病人需要長(zhǎng)期藥物治療維持，生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[10-12]，也給家庭和社會(huì)帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)使得慢性心力衰竭病人的病死率下降，同時(shí)反復(fù)住院次數(shù)減少，可提高病人運(yùn)動(dòng)耐力，減少醫(yī)療成本[13]。2013 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心力衰竭管理指南及2018年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南都把運(yùn)動(dòng)康復(fù)列為慢性心力衰竭病人一級(jí)A 類推薦[14]。但現(xiàn)在慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)還未普及，受安全性、操作性、生活習(xí)慣等的影響，慢性心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)比例不高，這需要不斷完善實(shí)踐和進(jìn)行科普。

彈力帶是一種常見的鍛煉器材，使用簡(jiǎn)單，且相對(duì)于其他運(yùn)動(dòng)器材來說更便宜；另一方面彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度小，并且可以讓病人借助家里的桌椅凳等進(jìn)行訓(xùn)練，節(jié)省訓(xùn)練活動(dòng)空間。彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)能適應(yīng)軀體大部分部位的肌肉訓(xùn)練，同時(shí)根據(jù)病人情況提供不同的阻力，可增加心肌灌注，改善心肌缺血，增加肌肉質(zhì)量，提高運(yùn)動(dòng)能力，也可減少過重訓(xùn)練可能出現(xiàn)的受傷等危險(xiǎn)[15-16]。而踏車運(yùn)動(dòng)作為一項(xiàng)有氧運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)期訓(xùn)練可以增加心力衰竭病人的心肌力量，特別是會(huì)提高病人的心肌收縮能力，降低心肌的耗氧量，提高氧利用率，促進(jìn)血液循環(huán)。有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療的效果優(yōu)于單純用常規(guī)藥物進(jìn)行糾正心力衰竭治療的療效，同時(shí)提高運(yùn)動(dòng)的趣味性和依從性[17-19]。

本研究顯示，干預(yù)后2組6 min步行試驗(yàn)指標(biāo)都上升，且觀察組在進(jìn)行踏車運(yùn)動(dòng)聯(lián)合彈力抗阻運(yùn)動(dòng)后，6 min步行試驗(yàn)值上升幅度高于只進(jìn)行藥物治療的對(duì)照組；2組心臟超聲EF值都顯著上升，NT-proBNP水平都顯著下降，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組心臟超聲EF值上升幅度及NT-proBNP水平下降幅度均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05和P<0.01)。提示踏車運(yùn)動(dòng)聯(lián)合彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)比單純用常規(guī)藥物進(jìn)行糾正心力衰竭更有利于增加心肌灌注，改善心肌缺血，提高心肌的收縮能力，增加肌肉質(zhì)量，提高運(yùn)動(dòng)能力，適合慢性心力衰竭病人的長(zhǎng)期訓(xùn)練管理和康復(fù)。

綜上所述，踏車運(yùn)動(dòng)聯(lián)合彈力帶抗阻訓(xùn)練可以明顯改善心力衰竭病人心功能，改善心肌缺血，提高心肌的收縮能力，提高運(yùn)動(dòng)耐力，是一種有利于心力衰竭病人康復(fù)的有效手段，值得推廣。