徐濟群，胡茂能，黃 偉，龔乃勝，張 燕

[Keywords]dental restoration;immediate implant;bone defect;platelet-rich fibrin;cone beam CT

骨缺損是種植牙手術(shù)中最常見的臨床問題，如何增加骨缺損區(qū)域的骨量，臨床工作者們在20世紀90年代初逐漸形成了引導(dǎo)骨再生術(shù)(guided bone regeneration，GBR)，是以重建骨組織為目的的一種引導(dǎo)組織再生技術(shù)，其要領(lǐng)是生物屏障膜對軟組織中成纖維細胞的阻擋。在整個成骨過程中，生物屏障膜的存在是影響成骨質(zhì)量的重要因素之一。傳統(tǒng)的GBR在大量的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)存在以下問題：骨組織早期吸收率達70%，屏障膜降解產(chǎn)物的生物組織反應(yīng)性強、降解速率較快、屏障膜結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性較差等缺點。本研究通過制取一種人工的富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)，將其制成PRF碎塊及PRF膜共同運用于臨床研究中，比較其與傳統(tǒng)GBR術(shù)后骨愈合的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月至2019年11月在合肥市第三人民醫(yī)院口腔科就診的擬行即刻種植牙的病人，術(shù)前行錐形束CT(CBCT)檢查，將病灶牙唇側(cè)骨板缺損或者唇側(cè)骨板牙槽嵴頂處厚度<1 mm者，納入本研究。共納入74例病人，男52例，女22例；年齡18～40歲，平均(28.6±6.0)歲；共86顆患牙，前牙區(qū)72顆，前磨牙區(qū)14顆，其中因外傷導(dǎo)致牙齒折斷無法行其他修復(fù)的74顆，因齲齒導(dǎo)致斷根無法根管治療及修復(fù)的10顆，根管治療失敗需要拔除的2顆。將病人隨機分為2組，各37例，其中觀察組45顆患牙，對照組41例患牙。所有病人均無系統(tǒng)性疾病史，無長期服用藥物史，無精神病史，且依從性良好；術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 主要器械及材料 PRF離心機(北京馳洪)、人工骨粉(韓國Bongros-HA骨粉)、人工修復(fù)膜(正海生物海奧口腔修復(fù)膜)、口腔CBCT(芬蘭普蘭梅卡)等。

1.3 方法

1.3.1 口腔CBCT檢查 每例病人在種植前均拍攝CBCT，由一名經(jīng)驗豐富的種植專業(yè)醫(yī)生，測量殘根或斷根拔除前矢狀位片唇側(cè)骨板三處不同部位(唇側(cè)骨板的頂部、中間部、根尖部)厚度，每個部位測量3次，取平均值。

1.3.2 制備PRF膜 取病人10 mL靜脈血，置于無抗凝劑的無菌離心管中，并立即放置在離心機，以2 500～3 000 r/min離心10～12 min，將血液分3層：上層為無細胞的去血小板血漿，中間層為PRF乳白色凝膠狀，底層則為血紅細胞。抽吸中間層凝膠狀PRF，利用薄層紗布輕輕按壓，制成PRF膜。制備2份，一份按壓形成膜；一份剪碎，備用(混入人工骨粉中)。

1.3.3 手術(shù)方法 2組均按照即刻種植的手術(shù)操作步驟，先注射4%阿替卡因1～2 mL，待麻醉顯效后，微創(chuàng)拔除殘根或殘冠，對牙窩清創(chuàng)后，選擇合適的位點進行逐級備孔，植入NobelReplace Conical Connection種植體，初期植入扭力在13～45 N·cm；采用OsstellTM系統(tǒng)測定種植體的種植體穩(wěn)定系數(shù)(implant stability quotient,ISQ)值；植入植體后，在所有種植體唇側(cè)骨板處植入相應(yīng)的移植物，觀察組為含PRF的骨移植材料(人工骨粉)+口腔修復(fù)膜+PRF膜，傳統(tǒng)組為骨移植材料(人工骨粉)+口腔修復(fù)膜，嚴密縫合創(chuàng)面。

1.3.4 隨訪 種植術(shù)后即刻、術(shù)后6個月復(fù)診拍攝CBCT，再次測量種植體唇側(cè)3處骨板厚度變化，并測定ISQ值。術(shù)后6個月，依據(jù)種植義齒相關(guān)標準[1]判斷臨床種植體是否成功。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用兩獨立樣本t檢驗和配對t檢驗、方差分析和q檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 86顆種植體在術(shù)后6個月均達到了臨床種植體成功的標準，并順利完成種植Ⅱ期修復(fù)。

2.2 2組病人不同時間點唇側(cè)骨板相關(guān)測量值比較 結(jié)果顯示，2組病人術(shù)后即刻和術(shù)后6個月的唇側(cè)骨板頂部、中間部和根尖部的測量值均高于拔牙前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；拔牙前、術(shù)后即刻唇側(cè)骨板3部位數(shù)據(jù)測量值2組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后6個月，觀察組相關(guān)測量數(shù)據(jù)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 2組病人不同時間點唇側(cè)骨板3處部位相關(guān)測量值的比較

2.3 2組病人術(shù)后即刻及術(shù)后6個月ISQ值比較 組內(nèi)比較顯示，2組術(shù)后6個月ISQ值均高于術(shù)后即刻，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間比較顯示，2組術(shù)后即刻、術(shù)后6個月ISQ值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人術(shù)后即刻及術(shù)后6個月ISQ值的比較

3 討論

骨缺損是口腔種植中最常遇見的臨床問題，引起骨缺損的原因通常有：(1)亞洲人種前牙區(qū)牙槽骨薄甚至缺如[1]；(2)長期的慢性炎癥、根尖周肉芽腫、根尖周囊腫導(dǎo)致的唇側(cè)甚至舌側(cè)骨板的缺失；(3)外傷撞擊后導(dǎo)致的骨板斷裂或缺失；(4)缺失牙齒時間過久，牙槽骨高度及寬度逐漸吸收，從而導(dǎo)致的骨缺損。臨床上常規(guī)的增骨手術(shù)方法有：GBR[2]、自體骨移植[3]、Onlay植骨術(shù)[4]等。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來越重視自身組織對疾病的治療作用，如利用自身骨髓造血干細胞培養(yǎng)后用于白血病病人的治療。對此口腔醫(yī)務(wù)工作者們對血液衍生物進行了大量的研究，找出了很多能對骨組織的改建起到一定作用的血液衍生物，如PRF、濃縮生長因子(concentrate growth factors，CGF)、富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)等。PRP是全血經(jīng)過分離得到的一種血小板濃縮物,其血小板濃度非常高，能促進細胞增殖和分化，且富含高濃度的促進骨組織和軟組織再生修復(fù)的生長因子，在組織修復(fù)方面具有重要作用[5]，其中所含有的TGF-β可將成骨母細胞吸附到骨缺損處，刺激成骨細胞和前成骨細胞的增殖，并抑制破骨細胞的形成和骨吸收，從而促進新骨的增加[6]。PRF是一種富含高濃度纖維蛋白原和各促進骨組織生長的生長因子的血小板凝膠，內(nèi)容成分包含血小板源生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、胰島素生長因子、表皮生長因子、血管內(nèi)皮生長因子等[7]。其具有以下優(yōu)點，(1)簡便性：主要體現(xiàn)在僅需1次離心即可得到，PRP則需要2～3次離心；(2)安全性：PRF不需要添加凝血酶/含鈣抗凝劑等，降低了外來物的免疫原反應(yīng)等；(3)凝膠狀的外形，操作時不會流失降解，作用更穩(wěn)定。但是PRF也存在缺點，如缺乏骨傳導(dǎo)性和抗壓性等[8]。PRF目前在國內(nèi)及國際上被廣泛應(yīng)用于口腔種植牙中，王佳等[9]研究顯示，在上前牙骨缺損區(qū)域植入PRF后可以有效地恢復(fù)上前牙區(qū)唇側(cè)骨板的重度骨缺損，并同時改善了軟組織的功能及外形；ZHOU等[10]將PRF膜作為屏障膜應(yīng)用于Ⅲ度牙周病病人的引導(dǎo)組織再生手術(shù)中，手術(shù)中將人工骨粉聯(lián)合PRF膜植于牙周病病人的根分叉及骨缺損處，并在術(shù)后12個月隨訪，顯示病人的軟組織愈合明顯加快、牙周袋明顯縮小、臨床附著增加，以及X線顯示骨充填增加；PHAM[11]在一項隨機對照實驗中，將牙周病病人隨機分為3組，第1組為PRF膜聯(lián)合皮瓣翻開清創(chuàng)術(shù)，第2組為傳統(tǒng)引導(dǎo)組織再生術(shù)，第3組為單純使用皮瓣翻開清創(chuàng)術(shù)，通過研究發(fā)現(xiàn)，PRF膜聯(lián)合皮瓣翻開清創(chuàng)術(shù)組更利于牙周病病人的術(shù)后恢復(fù)。

在本研究中，我們對需要即刻種植牙的病例進行術(shù)前CBCT檢查，患牙的唇側(cè)骨板牙槽嵴頂部存在骨缺損或者頂部骨板厚度<1 mm，手術(shù)中常會存在植入植體后唇側(cè)骨板缺損或者裂開，此時就需要行GBR術(shù)，保證種植體唇側(cè)組織厚度>2 mm，植體與骨組織之間能更好地結(jié)合。傳統(tǒng)的GBR手術(shù)一般為人工骨移植材料+口腔修復(fù)膜，固定縫合創(chuàng)面；但是研究[12]發(fā)現(xiàn)，即刻種植后行GBR，術(shù)后CBCT隨訪均會發(fā)現(xiàn)種植體周圍存在不同程度的骨缺損或者種植體頸部出現(xiàn)蝶形吸收。因此，在傳統(tǒng)的GBR術(shù)的基礎(chǔ)之上，本研究中利用病人自體血液衍生物PRF，分別制取兩塊PRF凝膠，分別用于：和人工骨粉的攪拌，促進骨改建；制成PRF膜，作為骨改建過程中的屏障膜。結(jié)果顯示，該方法可以有效地增加骨缺損區(qū)唇側(cè)骨板的牙槽嵴頂處、中間處、根尖處的厚度，且術(shù)后即刻與術(shù)后6個月CBCT顯示唇側(cè)骨板厚度變化不明顯，反映了此種處理方法可以有效增加骨缺損區(qū)的骨板厚度，促進骨組織的愈合改建。

此外本研究測定ISQ值，以期反映2種方法對于種植體動度有無影響，通過研究發(fā)現(xiàn)，2種處理方法在植入即刻以及術(shù)后6個月時，測定的ISQ值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明2種處理方法對種植體的穩(wěn)定性無太大區(qū)別。組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，2組術(shù)后6個月的ISQ值明顯大于術(shù)后即刻，說明傳統(tǒng)GBR術(shù)式及以混入PRF的骨移植材料+口腔修復(fù)膜+PRF膜術(shù)式均能起到提高種植體穩(wěn)定性的效果。通過本研究，主要為臨床口腔醫(yī)生運用PRF來提高骨增量效果提供一些參考。但是本研究中也存在著一些不足，如缺乏更久的臨床觀察時間，在今后的臨床研究中將進一步的完善。