李 穎，肖海軍，薛 鋒

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥的不同表現(xiàn)形式[1]。近幾年來隨著交通事故的增加，骨創(chuàng)傷的病人數(shù)量也隨之增長，創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后常常容易并發(fā)血栓性疾病，以DVT多見，嚴(yán)重者可造成肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。MARTINEZ等[2]研究發(fā)現(xiàn)，VTE的年發(fā)生率為131.5/10萬人。由于VTE病情復(fù)雜多變，影像學(xué)檢查常無法及時準(zhǔn)確地對疾病做出診斷，因此，一種簡單可行的檢查方法對VTE的診斷特別重要。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶的作用下降解生成的一種特征性的產(chǎn)物[3]，在血漿中就能檢測，且檢測操作簡單、靈敏度高、陰性率低，目前已普遍應(yīng)用于骨創(chuàng)傷病人靜脈血栓的風(fēng)險評價，且已在臨床得到廣泛的認(rèn)可[4-5]。研究[6]表明，D-二聚體對PE的敏感度可達(dá)92%～100%。骨創(chuàng)傷后病人一般需制動，不易過多活動，因此更易發(fā)生血栓。而彩色多普勒超聲和靜脈造影檢查雖可確診，但其價格較高且操作復(fù)雜，需病人頻繁活動配合檢查，易造成血栓脫落，導(dǎo)致PE，嚴(yán)重威脅病人安全。血漿D-二聚體的測量不具有侵入性，且操作簡單，費用較低，只需檢查病人的血漿即可獲得，且陽性率高。本次針對血漿D-二聚體對骨創(chuàng)傷病人骨損傷致VTE的診斷價值進(jìn)行探究，旨在分析骨創(chuàng)傷病人圍術(shù)期D-二聚體的變化情況，并比較不同部位骨創(chuàng)傷病人D-二聚體水平的差異，從而探討D-二聚體在預(yù)測術(shù)后VTE中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月至2017年3月在我院就診且進(jìn)行手術(shù)治療的70例骨損傷病人，女25例，男45例；年齡27～73歲，平均(44.13±16.48)歲。全部病人皆為外傷所致。骨折部位：下肢骨折者25例，上肢骨折者20例，多發(fā)性骨折者20例，骨盆骨折者5例。全部病人于術(shù)后行靜脈造影和彩色多普勒超聲，其中確診為VTE的20例病人為血栓組，其中男12例，女8例，年齡18～64歲，手術(shù)至血栓形成時間為3～25 d，平均9.8 d；未并發(fā)VTE的50例病人為骨損傷組，其中男33例，女17例，年齡18～50歲；另選擇同期來我院進(jìn)行體檢的20名健康人為對照組，其中男13名，女7名，年齡20～53歲。3組對象年齡、性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。此次研究經(jīng)我院倫理委員會審批同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新鮮骨折(受傷時間<3周)；(2)年齡>18周歲；(3)病人皆自愿加入此次研究，且簽定知情同意書；(4)無凝血功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)有靜脈血栓病史；(3)開放性傷；(4)骨折伴血管損傷；(6)嚴(yán)重的心、肝腎功能異常；(7)陳舊骨折。

1.3 方法 于術(shù)前及術(shù)后第7天的清晨采集病人空腹靜脈血5 mL，按照1.091 mol/L枸櫞酸鈉9∶1抗凝，3 000 r/min，離心10 min，分離血漿，并在2 h內(nèi)完成對D-二聚體水平的測量。選擇免疫比濁法測量病人D-二聚體含量，測量所用的儀器及試劑皆為德國TECO公司制造。并于術(shù)后第7天對全部骨創(chuàng)傷病人行彩色多普勒超聲檢測。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察各組病人術(shù)前、術(shù)后D-二聚體的水平，并進(jìn)行對比，對骨損傷病人不同骨折部位D-二聚體陽性率進(jìn)行對比分析，對病人術(shù)后第7天D-二聚體陽性率與彩色多普勒超聲診斷陽性結(jié)果進(jìn)行對比，以彩色多普勒超聲檢測的陽性結(jié)果為VTE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，D-二聚體檢測結(jié)果以測量值0.5 mg/L為陽性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗、t檢驗、方差分析、q檢驗、logistic回歸分析及受試者工作曲線(ROC)判別分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前D-二聚體檢測結(jié)果比較 血栓組與骨損傷組術(shù)前D-二聚體水平顯著高于對照組(P<0.05)(見表1)。

表1 術(shù)前D-二聚體檢測結(jié)果比較

2.2 不同部位骨折的骨損傷病人D-二聚體陽性率比較 多發(fā)性骨折、下肢骨折和骨盆骨折病人D-二聚體陽性率均明顯高于上肢骨折病人，且下肢骨折病人的D-二聚體陽性率明顯比其他骨折部位的病人高(P<0.05)(見表2)。

表2 不同部位骨折的骨損傷病人D-二聚體陽性率的比較

2.3 術(shù)后第7天VTE陽性情況及影響因素分析 術(shù)后第7天，D-二聚體測量出陽性結(jié)果24例，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為VTE 20例，全部VTE病人均為D-二聚體陽性。且單因素分析結(jié)果顯示，血栓組病人年齡及D-二聚體水平均高于骨損傷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(見表3)。

表3 臨床資料及D-二聚體水平的比較(n)

2.4 骨創(chuàng)傷后VTE與術(shù)后D-二聚體水平的相關(guān)性分析 以單因素分析中年齡、D-二聚體水平等差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，以是否發(fā)生VTE為因變量，其中年齡、D-二聚體水平均為連續(xù)變量賦值，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析結(jié)果表明，D-二聚體水平是VTE的獨立預(yù)測因素(P<0.01)(見表4)。

表4 logistic回歸分析

2.5 術(shù)后D-二聚體水平預(yù)測骨創(chuàng)傷后VTE的價值分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，術(shù)后D-二聚體水平預(yù)測骨創(chuàng)傷后VTE的曲線下面積為0.906(95%CI：0.825～0.987)。

3 討論

骨創(chuàng)傷主要是由于外傷或者病理因素導(dǎo)致病人一處或是多處骨折，致使機(jī)體受到應(yīng)激源刺激，從而造成應(yīng)激性反應(yīng)瞬時發(fā)生，所導(dǎo)致的一系列病理生理改變[7-8]，伴隨著交通事故的增多，近幾年來已成為威脅人類生命健康的主要疾病之一[9]。VTE是骨創(chuàng)傷病人圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)DVT與PE。趙宇馳等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率是30%，楊林等[11]報道股骨干骨折后并發(fā)DVT的發(fā)生率是26.9%。骨創(chuàng)傷易造成血管損傷，使病人血管中的組織因子大量釋放且活化，活化的組織因子與血液中的Ⅶ接觸致使體內(nèi)凝血系統(tǒng)啟動，促使血栓形成概率增加,有研究[12-14]指出，在手術(shù)前測量病人的D-二聚體不僅可以篩查血栓傾向，還可以評估病人骨創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度。D-二聚體是纖溶產(chǎn)物即血栓的降解片段，它是血液高凝狀態(tài)的標(biāo)志物[15]，能夠反映創(chuàng)傷病人的體內(nèi)是否有血栓形成[16]，對血栓的發(fā)生具有一定的診斷價值[17]。D-二聚體具有高陰性率和高敏感性的特點，可用于骨創(chuàng)傷后VTE的風(fēng)險評估和篩查。

BROEN等[18]的研究結(jié)果顯示，骨創(chuàng)傷病人有較高的VTE發(fā)病風(fēng)險，且其體內(nèi)D-二聚體的水平明顯比健康人群高。因此本研究對骨創(chuàng)傷病人與健康病人的血漿D-二聚體水平進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果亦顯示，血栓組與骨損傷組術(shù)前D-二聚體水平均明顯高于健康人群(P<0.05)；而血栓組與骨損傷組術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后2組的D-二聚體水平均高于術(shù)前，且血栓組明顯高于骨損傷組(P<0.01)。故D-二聚體可作為骨創(chuàng)傷病人骨損傷致使VTE發(fā)生的監(jiān)測指標(biāo)，對早期的診斷和治療都有著積極的意義。進(jìn)行多因素logistic回歸分析結(jié)果表明，D-二聚體水平是骨損傷致使VTE的獨立預(yù)測因素。因此可以將骨創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后的血漿D-二聚體水平作為VTE的初篩指標(biāo)。葛波涌等[19]研究證實，D-二聚體升高可以作為股骨干骨折病人并發(fā)DVT風(fēng)險增高的獨立危險因素。此次研究還對不同骨折部位病人的D-二聚體陽性率進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)多發(fā)性骨折、下肢骨折及骨盆骨折病人D-二聚體陽性率皆明顯比上肢骨折病人高，且下肢骨折病人D-二聚體的陽性率明顯比其他骨折部位的病人高。說明下肢骨折病人血栓發(fā)生的概率可能比其他部位骨折病人高，臨床治療中需加以重視。D-二聚體具有敏感度高，但特異性低的特點，故仍需結(jié)合影像學(xué)檢測、臨床癥狀與體征綜合評估才能確診。付亞輝等[20]認(rèn)為D-二聚體聯(lián)合雙下肢靜脈彩超能早期診斷DVT。此次研究對骨創(chuàng)傷病人術(shù)后第7天D-二聚體與彩超VTE陽性結(jié)果進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，D-二聚體檢測出陽性結(jié)果24例，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查診斷為VTE 20例，準(zhǔn)確率較高。由于目前臨床關(guān)于D-二聚體的測量方法較多，導(dǎo)致D-二聚體的測量結(jié)果存在差異，故導(dǎo)致本研究結(jié)果可能存在一定差異，待臨床統(tǒng)一檢測方法后再次進(jìn)行研究

在臨床實踐中，D-二聚體是圍手術(shù)期需要常規(guī)監(jiān)測的纖溶指標(biāo)之一，充分利用其對VTE的預(yù)測作用，具有以下臨床意義：(1)能更加準(zhǔn)確地評價骨創(chuàng)傷病人術(shù)后VTE風(fēng)險；(2)對高風(fēng)險病人進(jìn)行有針對性的干預(yù)治療和個性化護(hù)理，從而減少其VTE的發(fā)生，達(dá)到確保手術(shù)效、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的目的。

總之，D-二聚體對骨創(chuàng)傷病人骨損傷致VTE有重要的預(yù)測價值，但限于研究條件，本研究選取的樣本量較小，導(dǎo)致研究結(jié)果難免存在一定的偏倚，需在以后的研究者進(jìn)一步完善，在臨床應(yīng)用時，仍需通過彩超或是靜脈造影來進(jìn)行確診。