付匯琪高級工程師 賈 琳 扈天保教授級高級工程師 陳奕燃 傅 貴教授
(1.吉林省第二地質調查所,吉林 吉林,132013;2.中國礦業(yè)大學(北京)應急管理與安全工程學院,北京 100083;3.中國煤炭地質總局安全與應急研究院,北京 100040)
文獻[1-2]分別討論危險源(Hazard)的實質性含義和危險源與事故原因間的關系,也評述許多其他學者關于危險源含義的研究,且在這2個文獻中已經得到“危險源等于事故原因”的結論,本文通過案例和文獻分析,進一步闡述這個結論及其理解方法,以便于人們理解和應用這個結論。這個結論很有價值,主要表現在危險源識別、分類和控制過程中,可以用事故致因理論做支持,使事故預防工作在理論上更可靠、過程上更穩(wěn)定、效果上更有保證。
在國際標準化組織(International Standard Organization,ISO)的在線瀏覽平臺(Online Browsing Platform,OBP)上可以查到,使用過危險源一詞的國際標準總共有131個,每個標準都對其使用的詞匯做一個解釋,因此,危險源一詞就有131個含義解釋,這些含義中有許多相同的,將其合并后得到29個不同含義(見下表),其中只有一個含義占比高達63%,其他含義的數量占比很小(均低于6%)。占比最大的含義就構成危險源的主流含義,即“危險源是造成損害的潛在因素”,也就成了危險源的基本含義,在ISO/OBP上有2個相似的英文表達,The Potential Source of Harm和The Source of Potential Harm,他們的中文意思相同,可認為是同一個解釋。危險源的基本含義用示意圖表示就是圖1。圖1中,外圍的點、線代表危險源,中心位置是損害,箭頭代表危險源造成損害的過程。應該說,造成損害的潛在因素有很多,生產、生活中的任何事物幾乎都有潛在危害性,都可能是造成損害的潛在因素,但是如果將任何事物都當作危險源,那將無法實現其有效管理和控制。因此只有ISO/OBP給出的、含義寬泛的危險源的基本含義不足以支持安全實務工作,還必須要有其具體含義。在探討危險源與事故原因的關系之后,就可以借助事故致因模型來獲得危險源的具體含義及分類。上文提到的“損害”,含人員受傷與患病,可用歇工天數或者體能偏離正常狀況的天數來定量衡量;含經濟損失,可用貨幣數量定量衡量;含環(huán)境破壞,可用環(huán)境指標值定量衡量。
圖1 危險源造成損害的過程
危險源造成損害的過程(如圖1)實際上可以分解為2個過程,其一是危險源造成事故(Accident)的過程(如圖2);其二是事故造成損害(Harm)的過程(如圖3)。事故是“組織根據適用要求規(guī)定的、造成確定量損害的一個或者一系列意外事件”。對于確定的組織,事故是完全確定的事件。根據圖2,危險源是造成事故的潛在因素,而根據Safeopedia對事故原因的解釋,造成事故的因素正是事故原因,這樣危險源就是事故的原因,兩者等價。這恰好被美國國防部頒布的系統(tǒng)安全標準MIL-STD-882E所證實,該標準初版誕生于1969年,到2012年,該標準由最初的MIL-STD-882,中間經過A、B、C、D 4個版本升級至第六版MIL-STD-882E,到目前,該標準已經存在50多年,其在技術上應該是很成熟的。該標準定義的危險源是“導致事故的現實或者潛在條件(因素)”。我國最早研究危險源的2位學者之一陳寶智(另一位學者是隋鵬程)在1995年版、2002年版、2016年版的《安全原理》中都多次提到“危險源是事故的原因”。事實上,在ISO/OBP也有5個危險源的含義是“造成事故的現實或者潛在條件(見下表中的第3個含義)”。上述證明,危險源與事故原因等價的觀點具有相當的普遍性和很強的文獻支持。
圖2 危險源造成事故的過程
圖3 事故造成損害的過程
既然危險源是事故的原因,那么危險源的具體含義和分類就可以和事故原因一樣來理解和分類。事故原因的命名、含義以及所包含的內容、分類在每個事故致因模型中是不同的,因此危險源的具體名稱、含義、內容和分類也隨著所使用的事故致因模型的不同而不同,但是模型一旦選定,事故原因的命名、含義和分類就確定了,危險源的具體名稱、含義和類別也隨之確定,哪類危險源是事故的哪類原因也就確定了。脫離事故致因模型,危險源只有ISO給出的基本含義“造成損害的潛在因素”,而沒有其具體的內容或分類,也不能表達它是事故的哪類原因。陳寶智在《安全原理》中認為危險源是事故的根本原因,MIL-STD-882E認為“事故的致因因素促使危險源引發(fā)事故”等,這些表達在給出其所依據的事故致因模型之前,人們理解起來有較大困難。在Gibson(1961)、Haddon(1970)和Zebetakis(1980)提出的3個主流能量模型中,都沒有提到事故的根本原因具體是什么內容,也不能明顯地觀察到危險源與事故根本原因之間的對應關系。
《安全生產事故隱患排查治理暫行規(guī)定》中隱患的定義是“可能導致事故發(fā)生的物的危險狀態(tài)、人的不安全行為和管理上的缺陷”,即便不是導致事故發(fā)生的全部原因,也是部分原因,總之是事故原因。據前述,凡是事故原因,也都是危險源,因此隱患和危險源實質上是相同的事物,隱患只是我國的一個通俗說法而已。
采用文獻[14]中的案例來理解“危險源等于事故原因”的觀點。文獻[14]描述的案例內容摘錄如下:2010年6月19日,某地調院化探項目組在新疆維吾爾自治區(qū)阿爾金山地區(qū)野外作業(yè),2人未按原計劃返回指定乘車地點。經組織地勘單位和地方相關救援力量搜尋,于2010年6月23日、24日相繼發(fā)現2人遺體,2人遇難點相距4km。經調查,2人沒有配備和正確使用野外救生用品、無線電通訊及定位設備。突然遭遇高溫極端天氣,缺乏防護和呼救手段,導致中暑、缺水、少藥,沒有及時得到救援最終遇難。
根據下表所示的危險源的基本含義,野外的一切事物,如勘探人員、野外極端天氣、沒有配備和使用野外救生用品的動作、沒有配備無線電通訊及定位設備的動作、缺少食物、水和藥品的狀態(tài)以及野外復雜的地形環(huán)境等等都有可能造成人體傷害、環(huán)境破壞、經濟損失等損害,因此都是危險源。但是,管理他們就相當于管理所有的物品、其組成、其使用的能量等等,這顯然因為太多且無分類方法而無法管理。也就是說,只靠危險源的基本含義來識別危險源,其實無法有效管理危險源(所有物品和能量)。如果按照圖2、3將危險源造成損害的過程拆分成危險源導致事故、事故導致?lián)p害2個步驟,則危險源與事故原因相同,此時可以根據事故致因理論得到危險源的分類,危險源的識別與管理就容易了很多。根據Heinrich的多米諾骨牌理論,本案例中的危險源是2名勘探員的不安全動作、他們的性格等缺點、他們的遺傳因素和家教(成長環(huán)境)等;根據24Model,2名勘探員的不安全動作、其不充分的安全能力、勘探隊不完善的安全管理體系(制度)和不高的安全文化水平等構成危險源或事故原因??梢姼鶕煌氖鹿手乱蚰P涂梢宰R別出不同的危險源及其類別,也就是得到不同的危險源表達方法。
表 ISO/OBP給出的危險源(Hazard)的含義
數據來源:在網站https://www.iso.org/obp/設置“terms & Definitions + Term exact”查詢得危險源的所有含義,對相同含義進行合并,得到表中內容。
通過查閱、分析、統(tǒng)計國際標準化組織在線瀏覽平臺(ISO/OBP)上關于危險源含義的多個解釋,借助于危險源導致?lián)p害過程的邏輯拆分方法和事故案例,再次研究危險源、事故原因及隱患之間的關系及其理解方法,本文的研究和結論有助于理解“危險源等于事故原因”這個重要觀點。
(1)危險源的基本含義是“造成損害的潛在因素”,但基本含義下的具體含義才能支持安全實務工作。
(2)危險源和隱患,都是事故原因,三者含義相同。
(3)危險源的具體含義由所選用的事故致因模型規(guī)定。
(4)危險源的分類與控制,可以用事故致因理論作為理論支撐。