冀 華

(北京市消防救援總隊(duì) 海淀支隊(duì)，北京 100091)

0 引言

燃?xì)庾鳛閮?yōu)質(zhì)、高效、清潔的低碳能源，可以與核電和可再生能源相輔相成。而建設(shè)生態(tài)文明強(qiáng)國、實(shí)現(xiàn)清潔能源供應(yīng)，燃?xì)饪勺鳛橐粋€(gè)現(xiàn)實(shí)選擇。然而，燃?xì)庑孤?、爆炸事故頻發(fā)，嚴(yán)重威脅著人民群眾的生命和財(cái)產(chǎn)安全。城市燃?xì)獾男孤┖捅ū憩F(xiàn)出嚴(yán)重性、突發(fā)性和復(fù)雜性的特征，容易造成二次事故。因此燃?xì)庑孤妒切枰A(yù)防的重要事故類型。據(jù)中國燃?xì)饩W(wǎng)統(tǒng)計(jì)報(bào)道，2020年共發(fā)生燃?xì)獍踩鹿?39起，其中住宅336起，占當(dāng)年事故總數(shù)的62%；其中6月和8月是2020年燃?xì)馐鹿实母叻迤?，如圖1、2。研究城市燃?xì)庑孤妒鹿试蛘{(diào)查方法，建立科學(xué)系統(tǒng)的調(diào)查方法用于事故分析顯得尤為重要。

圖1 2020年燃?xì)馐掳l(fā)地統(tǒng)計(jì)圖

圖2 2020年燃?xì)馐鹿式y(tǒng)計(jì)圖

目前，城市燃?xì)馐鹿试蛘{(diào)查方面的研究已取得較多成果。豆孝星等研究戶內(nèi)燃?xì)獗ㄊ鹿收{(diào)查模型；霍琰等圍繞燃?xì)馐鹿收{(diào)查存在的問題展開探討；林大澤以實(shí)際案例對爆炸事故現(xiàn)場勘察具體內(nèi)容進(jìn)行研究。針對各類城市燃?xì)馐鹿?，國?nèi)目前缺少規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的事故調(diào)查指導(dǎo)，很多事故由于無確定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范支撐而未組織行之有效的調(diào)查。因此本文基于六維度事故原因調(diào)查分析法，對燃?xì)馐鹿手乱蚝褪潞笤蛘{(diào)查分析進(jìn)行探討，最終針對城市燃?xì)馐鹿收{(diào)查提出建議，為今后城市燃?xì)馐鹿收{(diào)查提供參考。

1 六維度事故原因調(diào)查分析法

1.1 事故致因機(jī)理分析

事故往往是由系統(tǒng)中相互聯(lián)系、相互制約的多種因素共同作用的結(jié)果，具有多因一果的特征。例如，人的因素包括安全意識(shí)差、操作錯(cuò)誤、未識(shí)別泄漏風(fēng)險(xiǎn)等；物的因素包括管道老化、破損、腐蝕等。而在事故調(diào)查過程中，如何快速精準(zhǔn)地找出導(dǎo)致事故發(fā)生的各種因素，并在事后處置提出具有針對性的建議是事故管理工作的重、難點(diǎn)。多數(shù)燃?xì)馐鹿室欢佟⒃俣匕l(fā)生，除了安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)和整改措施等落實(shí)不到位外，也與多致因事故未全面、徹底分析有關(guān)。本節(jié)采用框架表示法梳理城市燃?xì)馐鹿手乱?如圖3)，為六維度事故調(diào)查法提供理論上的依據(jù)。

圖3 城市燃?xì)馐鹿手乱虻臉錉罘治鰣D[6]

1.2 六維度事故原因調(diào)查分析法

據(jù)中國燃?xì)饩W(wǎng)統(tǒng)計(jì)，結(jié)合事故多因一果的特征，對我國2020年539起燃?xì)獍踩鹿蔬M(jìn)行分析，并對事故原因進(jìn)行進(jìn)一步聚焦、篩選、同類合并、歸類后，最終確定出六維度事故原因調(diào)查分析法，見下表。

表 六維度事故原因調(diào)查分析法

2 六維度事故原因調(diào)查分析法的應(yīng)用

2.1 爆炸事故簡要概況

2021年6月13日上午6時(shí)30分許，湖北省十堰市張灣區(qū)艷湖小區(qū)發(fā)生天然氣爆炸，41廠菜市場被嚴(yán)重炸毀，26人遇難，138人受傷。

2.2 環(huán)境勘驗(yàn)

該菜場位于一棟建于1990年代初的2層建筑，一樓歸潤聯(lián)物業(yè)所有，二樓歸艷湖社區(qū)所有。其中，一樓有藥房、早餐店等19家，二樓活動(dòng)室空置。馬路對面有46個(gè)便利攤位。

2.3 調(diào)查詢問

早前有人聞到燃?xì)庑孤┑奈兜?。且曾?jīng)燃?xì)夤艿佬孤?，燃?xì)夤咎綔y后對泄漏地方進(jìn)行修補(bǔ)，但未全面檢修，留下隱患。

2.4 事故原因分析

從管理維度分析來看，發(fā)生事故的管道為十堰東風(fēng)中燃城市燃?xì)獍l(fā)展有限公司所有。該公司安全管理體系不健全、責(zé)任不落實(shí)、相關(guān)設(shè)備運(yùn)行檢查制度存在嚴(yán)重缺陷；事故場所屬于違規(guī)建筑，長期得不到排查整改，物業(yè)管理混亂等，這些均構(gòu)成隱患。

從環(huán)境維度分析來看，十堰市屬于老工業(yè)城市，露天管網(wǎng)多、老化且缺少維修；房子多是磚混結(jié)構(gòu)，甚至是全磚砌結(jié)構(gòu)，很多重要管網(wǎng)因?yàn)槭┕そㄔO(shè)早，埋深不夠；菜市場周圍居民樓多人口密集，這些都為后來事故埋下重大隱患。

從教育維度分析來看，燃?xì)夤緦艿离[患、整改方式的宣傳不到位。要牢固樹立紅線意識(shí)，深刻認(rèn)識(shí)到?jīng)]有安全就沒有企業(yè)的生存和未來，始終把安全生產(chǎn)放在首位。住建部要加強(qiáng)統(tǒng)籌指導(dǎo)，組織開展全省燃?xì)獍踩九嘤?xùn)，吸取事故教訓(xùn)。

從意識(shí)維度分析來看，燃?xì)夤景踩?zé)任意識(shí)嚴(yán)重缺乏，排查整改不足。應(yīng)強(qiáng)化安全生產(chǎn)意識(shí)，提升安全管控水平。

從組織維度分析來看，要切實(shí)制定以輸氣管道、瓶裝液化石油氣、餐飲場所用氣裝置和重大危險(xiǎn)源為重點(diǎn)的工作方案，組織開展專項(xiàng)排查，對燃?xì)飧黝I(lǐng)域安全隱患進(jìn)行整改。要建立健全燃?xì)獍踩珗?zhí)法檢查聯(lián)合機(jī)制，加強(qiáng)燃?xì)獍踩粘１O(jiān)管，培養(yǎng)綜合監(jiān)管力量。

從設(shè)備維度分析來看，事故直接原因是天然氣中壓鋼管嚴(yán)重銹蝕破裂，燃?xì)夤竟艿罊z查、維護(hù)嚴(yán)重缺失。要加強(qiáng)設(shè)備的維護(hù)、更新和改造，及時(shí)消除管道設(shè)施隱患。

3 針對城市燃?xì)馐鹿收{(diào)查方面的建議

3.1 事故調(diào)查組方面

在事故調(diào)查組未成立前，事故現(xiàn)場緊急情況得到控制后，到場的應(yīng)急人員、政府部門有關(guān)人員應(yīng)馬上接手先前消防人員組織保護(hù)的現(xiàn)場并開展不觸動(dòng)物品的初步勘查，及時(shí)記錄固化現(xiàn)場整體概貌、燃?xì)庠O(shè)施外觀及各連接處、閥門、旋鈕狀態(tài)；由相關(guān)小組領(lǐng)導(dǎo)找尋當(dāng)事人、知情人等，進(jìn)行個(gè)別詢問和談話筆錄，了解事故發(fā)生前的情況和現(xiàn)場情況，初步確定事故類別，為下一步深入調(diào)查做準(zhǔn)備。

事故調(diào)查組在進(jìn)行事故調(diào)查前，應(yīng)當(dāng)聘請有資質(zhì)的專家組成專家組參與調(diào)查，調(diào)查單位不得與被調(diào)查燃?xì)馐鹿实母鞣接兄苯永骊P(guān)系。

事故發(fā)生后應(yīng)盡快組建調(diào)查組。事故與正式開始調(diào)查之間的間隔越長，對事故的調(diào)查就越不利。

3.2 現(xiàn)場調(diào)查方面

調(diào)查包含供氣系統(tǒng)所有環(huán)節(jié)，現(xiàn)場勘查范圍覆蓋整個(gè)事發(fā)現(xiàn)場及周圍?，F(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)、收集與事故有關(guān)的證據(jù)、調(diào)查線索和其他信息，尋找其中異常點(diǎn)?？蓱?yīng)用六維度事故原因調(diào)查分析法，從6個(gè)不同的維度分析事故發(fā)生、發(fā)展過程。

現(xiàn)場勘驗(yàn)過程中，調(diào)查過程、發(fā)現(xiàn)的事故線索、書證等必須按照有關(guān)規(guī)定如實(shí)記錄，主要包括現(xiàn)場檢查調(diào)查記錄、現(xiàn)場監(jiān)督視聽資料收集、受損物品清單、建筑平面圖和室內(nèi)室外設(shè)施平面圖等。

3.3 側(cè)重點(diǎn)不同方面

(1)用戶端?，F(xiàn)場勘察時(shí)，應(yīng)特別注意室內(nèi)燃?xì)庋b置及安裝的合規(guī)性、通風(fēng)排風(fēng)的合規(guī)性、管道是否完整以及用戶是否私改等。尤其是餐飲業(yè)燃?xì)馐鹿剩貏e注意檢查煙道。

(2)管道端。在開展地下燃?xì)夤艿朗鹿收{(diào)查時(shí)，對管道威脅最大的是第三方損傷或管體腐蝕等風(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)在于尋找泄漏點(diǎn)?？筛鶕?jù)事故時(shí)地面起火點(diǎn)、爆炸影響范圍、管線走向及其他異常情況等圈出可疑事故管段。

3.4 事故應(yīng)急救援過程方面

評估應(yīng)急救援過程對事故控制是否有影響，例如，現(xiàn)場應(yīng)急處置不當(dāng)?shù)葐栴}。由于發(fā)生事故時(shí)的應(yīng)急救援可以有效減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，防止二次傷害的發(fā)生，因此，開展應(yīng)急救援是降低事故影響的關(guān)鍵。

4 結(jié)論

(1)依據(jù)六維度事故原因調(diào)查分析法對實(shí)際事故案例從6個(gè)不同維度進(jìn)行分析。方法操作簡單，可以覆蓋事故發(fā)生的直接原因和間接原因，為事故的確責(zé)、定責(zé)提供一種更加科學(xué)的分析方法。

(2)科學(xué)有效規(guī)范地開展事故調(diào)查，有利于相關(guān)部門有針對性地檢查督促，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；有利于燃?xì)庑袠I(yè)糾正事故暴露的各種問題，真正有效提升企業(yè)安全管理水平，降低事故率。

(3)由于國內(nèi)缺少規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的事故調(diào)查指導(dǎo)體系，因此調(diào)查過程存在不足之處。

(4)燃?xì)獗ǖ劝踩鹿什粌H為相關(guān)企業(yè)敲響警鐘，也對社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響。為此，只有充分調(diào)查事故的全部原因，才能切實(shí)保障城市燃?xì)庀到y(tǒng)的安全運(yùn)行，將安全事故造成的損失降低至可接受范圍內(nèi)。