冀 華

(北京市消防救援總隊 海淀支隊，北京 100091)

0 引言

燃氣作為優(yōu)質、高效、清潔的低碳能源，可以與核電和可再生能源相輔相成。而建設生態(tài)文明強國、實現(xiàn)清潔能源供應，燃氣可作為一個現(xiàn)實選擇。然而，燃氣泄漏、爆炸事故頻發(fā)，嚴重威脅著人民群眾的生命和財產(chǎn)安全。城市燃氣的泄漏和爆炸表現(xiàn)出嚴重性、突發(fā)性和復雜性的特征，容易造成二次事故。因此燃氣泄露是需要預防的重要事故類型。據(jù)中國燃氣網(wǎng)統(tǒng)計報道，2020年共發(fā)生燃氣安全事故539起，其中住宅336起，占當年事故總數(shù)的62%；其中6月和8月是2020年燃氣事故的高峰期，如圖1、2。研究城市燃氣泄露事故原因調查方法，建立科學系統(tǒng)的調查方法用于事故分析顯得尤為重要。

圖1 2020年燃氣事發(fā)地統(tǒng)計圖

圖2 2020年燃氣事故統(tǒng)計圖

目前，城市燃氣事故原因調查方面的研究已取得較多成果。豆孝星等研究戶內燃氣爆炸事故調查模型；霍琰等圍繞燃氣事故調查存在的問題展開探討；林大澤以實際案例對爆炸事故現(xiàn)場勘察具體內容進行研究。針對各類城市燃氣事故，國內目前缺少規(guī)范化、標準化的事故調查指導，很多事故由于無確定的行業(yè)標準規(guī)范支撐而未組織行之有效的調查。因此本文基于六維度事故原因調查分析法，對燃氣事故致因和事后原因調查分析進行探討，最終針對城市燃氣事故調查提出建議，為今后城市燃氣事故調查提供參考。

1 六維度事故原因調查分析法

1.1 事故致因機理分析

事故往往是由系統(tǒng)中相互聯(lián)系、相互制約的多種因素共同作用的結果，具有多因一果的特征。例如，人的因素包括安全意識差、操作錯誤、未識別泄漏風險等；物的因素包括管道老化、破損、腐蝕等。而在事故調查過程中，如何快速精準地找出導致事故發(fā)生的各種因素，并在事后處置提出具有針對性的建議是事故管理工作的重、難點。多數(shù)燃氣事故一而再、再而三地發(fā)生，除了安全生產(chǎn)責任意識和整改措施等落實不到位外，也與多致因事故未全面、徹底分析有關。本節(jié)采用框架表示法梳理城市燃氣事故致因(如圖3)，為六維度事故調查法提供理論上的依據(jù)。

圖3 城市燃氣事故致因的樹狀分析圖[6]

1.2 六維度事故原因調查分析法

據(jù)中國燃氣網(wǎng)統(tǒng)計，結合事故多因一果的特征，對我國2020年539起燃氣安全事故進行分析，并對事故原因進行進一步聚焦、篩選、同類合并、歸類后，最終確定出六維度事故原因調查分析法，見下表。

表 六維度事故原因調查分析法

2 六維度事故原因調查分析法的應用

2.1 爆炸事故簡要概況

2021年6月13日上午6時30分許，湖北省十堰市張灣區(qū)艷湖小區(qū)發(fā)生天然氣爆炸，41廠菜市場被嚴重炸毀，26人遇難，138人受傷。

2.2 環(huán)境勘驗

該菜場位于一棟建于1990年代初的2層建筑，一樓歸潤聯(lián)物業(yè)所有，二樓歸艷湖社區(qū)所有。其中，一樓有藥房、早餐店等19家，二樓活動室空置。馬路對面有46個便利攤位。

2.3 調查詢問

早前有人聞到燃氣泄漏的味道。且曾經(jīng)燃氣管道泄漏，燃氣公司探測后對泄漏地方進行修補，但未全面檢修，留下隱患。

2.4 事故原因分析

從管理維度分析來看，發(fā)生事故的管道為十堰東風中燃城市燃氣發(fā)展有限公司所有。該公司安全管理體系不健全、責任不落實、相關設備運行檢查制度存在嚴重缺陷；事故場所屬于違規(guī)建筑，長期得不到排查整改，物業(yè)管理混亂等，這些均構成隱患。

從環(huán)境維度分析來看，十堰市屬于老工業(yè)城市，露天管網(wǎng)多、老化且缺少維修；房子多是磚混結構，甚至是全磚砌結構，很多重要管網(wǎng)因為施工建設早，埋深不夠；菜市場周圍居民樓多人口密集，這些都為后來事故埋下重大隱患。

從教育維度分析來看，燃氣公司對管道隱患、整改方式的宣傳不到位。要牢固樹立紅線意識，深刻認識到?jīng)]有安全就沒有企業(yè)的生存和未來，始終把安全生產(chǎn)放在首位。住建部要加強統(tǒng)籌指導，組織開展全省燃氣安全警示培訓，吸取事故教訓。

從意識維度分析來看，燃氣公司安全責任意識嚴重缺乏，排查整改不足。應強化安全生產(chǎn)意識，提升安全管控水平。

從組織維度分析來看，要切實制定以輸氣管道、瓶裝液化石油氣、餐飲場所用氣裝置和重大危險源為重點的工作方案，組織開展專項排查，對燃氣各領域安全隱患進行整改。要建立健全燃氣安全執(zhí)法檢查聯(lián)合機制，加強燃氣安全日常監(jiān)管，培養(yǎng)綜合監(jiān)管力量。

從設備維度分析來看，事故直接原因是天然氣中壓鋼管嚴重銹蝕破裂，燃氣公司管道檢查、維護嚴重缺失。要加強設備的維護、更新和改造，及時消除管道設施隱患。

3 針對城市燃氣事故調查方面的建議

3.1 事故調查組方面

在事故調查組未成立前，事故現(xiàn)場緊急情況得到控制后，到場的應急人員、政府部門有關人員應馬上接手先前消防人員組織保護的現(xiàn)場并開展不觸動物品的初步勘查，及時記錄固化現(xiàn)場整體概貌、燃氣設施外觀及各連接處、閥門、旋鈕狀態(tài)；由相關小組領導找尋當事人、知情人等，進行個別詢問和談話筆錄，了解事故發(fā)生前的情況和現(xiàn)場情況，初步確定事故類別，為下一步深入調查做準備。

事故調查組在進行事故調查前，應當聘請有資質的專家組成專家組參與調查，調查單位不得與被調查燃氣事故的各方有直接利益關系。

事故發(fā)生后應盡快組建調查組。事故與正式開始調查之間的間隔越長，對事故的調查就越不利。

3.2 現(xiàn)場調查方面

調查包含供氣系統(tǒng)所有環(huán)節(jié)，現(xiàn)場勘查范圍覆蓋整個事發(fā)現(xiàn)場及周圍?，F(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)、收集與事故有關的證據(jù)、調查線索和其他信息，尋找其中異常點?？蓱昧S度事故原因調查分析法，從6個不同的維度分析事故發(fā)生、發(fā)展過程。

現(xiàn)場勘驗過程中，調查過程、發(fā)現(xiàn)的事故線索、書證等必須按照有關規(guī)定如實記錄，主要包括現(xiàn)場檢查調查記錄、現(xiàn)場監(jiān)督視聽資料收集、受損物品清單、建筑平面圖和室內室外設施平面圖等。

3.3 側重點不同方面

(1)用戶端。現(xiàn)場勘察時，應特別注意室內燃氣裝置及安裝的合規(guī)性、通風排風的合規(guī)性、管道是否完整以及用戶是否私改等。尤其是餐飲業(yè)燃氣事故，要特別注意檢查煙道。

(2)管道端。在開展地下燃氣管道事故調查時，對管道威脅最大的是第三方損傷或管體腐蝕等風險，重點在于尋找泄漏點。可根據(jù)事故時地面起火點、爆炸影響范圍、管線走向及其他異常情況等圈出可疑事故管段。

3.4 事故應急救援過程方面

評估應急救援過程對事故控制是否有影響，例如，現(xiàn)場應急處置不當?shù)葐栴}。由于發(fā)生事故時的應急救援可以有效減少人員傷亡和財產(chǎn)損失，防止二次傷害的發(fā)生，因此，開展應急救援是降低事故影響的關鍵。

4 結論

(1)依據(jù)六維度事故原因調查分析法對實際事故案例從6個不同維度進行分析。方法操作簡單，可以覆蓋事故發(fā)生的直接原因和間接原因，為事故的確責、定責提供一種更加科學的分析方法。

(2)科學有效規(guī)范地開展事故調查，有利于相關部門有針對性地檢查督促，落實安全生產(chǎn)主體責任；有利于燃氣行業(yè)糾正事故暴露的各種問題，真正有效提升企業(yè)安全管理水平，降低事故率。

(3)由于國內缺少規(guī)范化、標準化的事故調查指導體系，因此調查過程存在不足之處。

(4)燃氣爆炸等安全事故不僅為相關企業(yè)敲響警鐘，也對社會經(jīng)濟發(fā)展產(chǎn)生負面影響。為此，只有充分調查事故的全部原因，才能切實保障城市燃氣系統(tǒng)的安全運行，將安全事故造成的損失降低至可接受范圍內。