李莉莉,顧江魁,李 佳,王菊霞

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院,1.心胸外科,2.神經(jīng)外科,3.護(hù)理部,安徽 阜陽,236000)

外科手術(shù)是治療食管癌的重要手段[1-2],但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。研究[3]顯示，吻合口瘺發(fā)病率、死亡率較高，發(fā)生吻合口瘺的患者30 d和長期存活率較低。食管癌術(shù)后早期有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于縮短吻合口愈合進(jìn)程，提高機(jī)體免疫力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后[4-6]。在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，若出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受和喂養(yǎng)中斷現(xiàn)象，可增加術(shù)后營養(yǎng)不良的風(fēng)險，影響患者預(yù)后。目前，食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺與喂養(yǎng)不耐受之間相關(guān)性研究較少。本研究回顧性分析胃代食管術(shù)后食管癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受度程度與發(fā)生吻合口瘺的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院2017年7月—2021年5月收治的149例行胃代食管手術(shù)患者為研究對象，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生食管吻合口瘺分為有吻合口瘺組(n=19)和無吻合口瘺組(n=130)。其中男99例，女50例，年齡47～85歲，平均(63.56±8.94)歲；既往有高血壓病史12例，腦梗死個人史6例，前列腺增生19例。其中，胸內(nèi)吻合61例，頸部吻合88例，均行胃代食管方式，吻合方式均采用器械吻合，吻合口均采用減張縫合，管狀胃上提路徑均采用食管床路徑，術(shù)中均放置十二指腸營養(yǎng)管，術(shù)后均常規(guī)給予胃腸減壓、抗感染、護(hù)胃、止痛、化痰等對癥治療，術(shù)后24 h內(nèi)均開通腸內(nèi)營養(yǎng)，期間只使用1種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液能全力)。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺19例，其中男16例，女3例，頸部吻合口瘺12例，胸內(nèi)吻合口瘺7例，伴有腹脹(腹內(nèi)壓≥12 mmHg)患者發(fā)生吻合口瘺9例，伴有胃食管反流患者發(fā)生吻合口瘺14例，伴有腹瀉患者發(fā)生吻合口瘺3例，伴有腹痛和惡心嘔吐患者發(fā)生吻合口瘺各1例，經(jīng)保守治療痊愈10例，經(jīng)內(nèi)鏡下生物蛋白膠封堵治療痊愈4例，自動出院5例，平均住院天數(shù)61 d。

納入標(biāo)準(zhǔn):行食管癌根治術(shù)，術(shù)后經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)患者;排除標(biāo)準(zhǔn):既往有糖尿病病史患者;術(shù)前白蛋白水平≤35 g/L者;術(shù)前伴有胃腸功能紊亂(腹痛、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐)的患者;術(shù)后早期合并肺部感染等并發(fā)癥，存在機(jī)體高消耗代謝者；患者術(shù)后48 h任一時間段內(nèi)血管活性藥物評分(VIS)VISmax48≥18者[7]。

1.2 觀察指標(biāo)

美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)學(xué)會[8]在2016年明確喂養(yǎng)不耐受(FI)的定義為在腸內(nèi)喂養(yǎng)過程中出現(xiàn):① 胃腸道不良反應(yīng)，包括嘔吐或反流、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失、便秘、24 h胃殘留量(GRV)≥500 mL,以及其他任何臨床原因引起的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受;② 經(jīng)過72 h腸內(nèi)喂養(yǎng)，仍不能實現(xiàn)83.68 kJ或20 kcal/(kg·d)的能量供給目標(biāo);③ 因任何臨床原因需停止腸內(nèi)營養(yǎng)。符合其中以上3項中的1項或多項，則診斷為FI。

腹內(nèi)壓(IAP)監(jiān)測方法與診斷標(biāo)準(zhǔn):采用測量膀胱內(nèi)壓間接反映腹內(nèi)壓的測定方法，確定腹內(nèi)壓監(jiān)測方法。具體步驟為:患者排空膀胱后取平臥位，夾閉尿管，消毒尿管前端，取9號頭皮針連接輸液器自制成長度為50 cm的測壓管，測壓管預(yù)排氣后將25 mL的0.9%氯化鈉注射液(溫度為37～40 ℃)注入尿管內(nèi)，以髂棘與腋中線的交點作零點，在患者呼氣末記錄腹內(nèi)壓值。考慮膀胱的充盈性，連續(xù)進(jìn)行2次測量操作，中間間隔1 min,取2次測量的平均值。腹內(nèi)壓≥12 mmHg提示腹內(nèi)高壓[9-10]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

手術(shù)前,2組患者在年齡、性別、合并癥、手術(shù)時間方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 喂養(yǎng)耐受與吻合口瘺的相關(guān)性

術(shù)后，喂養(yǎng)耐受患者吻合口瘺發(fā)生率為2.08%(2/96),喂養(yǎng)不耐受患者吻合口瘺發(fā)生率為32.08%(17/53)。胃腸道不耐受患者的吻合口瘺發(fā)生率高于耐受患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 臨床癥狀與吻合口瘺的相關(guān)性

吻合口瘺組患者腹脹、反流發(fā)生率高于無吻合口瘺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者基本資料比較

表2 臨床癥狀與吻合口瘺的發(fā)生情況[n(%)]

2.4 2組患者住院時間和住院費用比較

無吻合口瘺組(n=19)住院天數(shù)為24.00(20.00,30.00)d,住院費用為62 684.60(54 853.00,70 738.31)元人民幣，有吻合口瘺組住院天數(shù)為43.00(37.00,61.00)d,住院費用為88 282.09(74 307.50,102 658.17)元人民幣。有吻合口瘺組患者的住院時間長于無吻合口瘺組，住院費用高于無吻合口瘺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

3 討 論

早期腸內(nèi)營養(yǎng)能有效地提高食管癌術(shù)后營養(yǎng)狀況，縮短首次肛門排氣時間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，具有安全、經(jīng)濟(jì)、高效等優(yōu)點[11-14]。研究[15]發(fā)現(xiàn)，食管癌患者行胃代食管術(shù)后，胃腸道癥狀發(fā)生率高達(dá)83.51%。一方面食管外層缺乏漿膜層，血供貧乏，食管黏膜下層有較豐富的脂肪，使具有修復(fù)作用的鱗狀上皮黏膜容易移動，切斷后易回縮;另一方面大手術(shù)后機(jī)體代謝呈高分解狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解增強而合成速度相對降低，負(fù)氮平衡導(dǎo)致免疫和組織器官功能均可能出現(xiàn)不同程度的障礙，如營養(yǎng)不良性腸道水腫，降低腸道對營養(yǎng)的吸收能力，影響疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸;加之食管術(shù)后患者胃腸道黏膜屏障功能下降，伴隨而來的是腸道運動和吸收功能下降，導(dǎo)致腸道不耐受發(fā)生率增高[16]。喂養(yǎng)不耐受的主要原因是喂養(yǎng)不達(dá)標(biāo)，喂養(yǎng)不達(dá)標(biāo)導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)不良，組織愈合能力差，吻合口瘺發(fā)生的風(fēng)險增高。本研究發(fā)現(xiàn)，喂養(yǎng)不耐受患者中吻合口瘺發(fā)生率顯著高于耐受患者，這與孟輝等[17]、郭亞男等[18]研究結(jié)論一致。

食管癌患者受禁食、手術(shù)、情緒等因素影響，易出現(xiàn)胃腸功能減弱表現(xiàn);腸道功能減弱時，給予腸內(nèi)喂養(yǎng)可能會造成腹脹甚至腹腔內(nèi)高壓的發(fā)生，腹腔內(nèi)高壓導(dǎo)致腸系膜動脈灌注減少和靜脈回流受阻，腸道水腫導(dǎo)致胃腸功能減退，而腸道排空的延遲又會進(jìn)一步加劇腸道水腫，使腹內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)[19]。胃腸道是腹內(nèi)壓升高時最敏感的器官之一，當(dāng)腹內(nèi)壓增加時，其腸道不耐受發(fā)生率增高。研究[20]發(fā)現(xiàn)，腹內(nèi)壓變異率與胃癌術(shù)后患者空腸營養(yǎng)耐受性相關(guān)，認(rèn)為可能與腹內(nèi)壓增高，患者膈肌上抬，導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)液長期滯留在胃腸道，胃液或腸液持續(xù)腐蝕吻合口有關(guān)。腸道細(xì)菌借此進(jìn)入吻合口處，輕者導(dǎo)致吻合口延遲愈合，重者則不能愈合甚至發(fā)生吻合口瘺。本研究發(fā)現(xiàn)腹脹(腹內(nèi)壓≥12 mmHg)患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率和吻合口瘺的發(fā)生率較高。目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明術(shù)后腹脹與吻合口瘺之間存在直接聯(lián)系，本研究發(fā)現(xiàn)，腹脹患者中有8例同時伴有不同程度的胃食管反流，不排除與術(shù)后腹脹內(nèi)壓增加有關(guān)，以及不合理中斷喂養(yǎng)、導(dǎo)致喂養(yǎng)不達(dá)標(biāo)有關(guān)。

正常的食管蠕動能力是食管抗反流屏障的一部分，術(shù)后具有抗反流作用的食管下括約肌被破壞，加之胃上提入胸腔及吸氣時胸腔的負(fù)壓作用，可使胃內(nèi)的胃酸、消化酶甚至膽汁及腸液反流入食管，這一現(xiàn)象在仰臥位時變得特別明顯，反流使得吻合口長期處于酸性環(huán)境下，直接影響吻合口愈合或引起反流性炎癥。張韓等[21]研究發(fā)現(xiàn)，有效呼吸訓(xùn)練不僅可以降低食管癌患者術(shù)后胃食管反流的發(fā)生率，還能有效減輕并發(fā)癥。

加強術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估是順利實施營養(yǎng)治療的關(guān)鍵。及時、準(zhǔn)確地評估腸道耐受性，對預(yù)防及減少食管癌患者腸道不耐受和預(yù)防吻合口瘺發(fā)生有重要的臨床意義。食管癌患者胃腸道不適癥狀可由手術(shù)因素、藥物的不良反應(yīng)、置管舒適度、吻合口血供和吻合口張力等多種因素誘發(fā)，不易區(qū)分是由何種原因引起。本研究所有患者術(shù)中吻合口均采用減張縫合，考慮術(shù)后病情導(dǎo)致的吻合口缺血、缺氧問題，本研究將早期肺部感染和VISmax48≥18的患者設(shè)為排除標(biāo)準(zhǔn)。14例反流患者中65歲以上患者8例，同時伴有腹脹8例，同時伴有惡心嘔吐1例，研究缺乏因素間的相關(guān)性分析。本研究僅為單中心回顧性研究，樣本量少，存在偏移可能，胃代食管術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性與吻合口瘺的相關(guān)性仍需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心研究。