張 旭,隆建萍,馬秀芬,張清霞,毛紅巖,獨(dú)曉燕,楊 濤

(甘肅省婦幼保健院 乳腺一科,甘肅 蘭州,730050)

自體脂肪移植術(shù)(AFG)目前已用于隆胸手術(shù)及乳腺腫瘤術(shù)后局部凹陷的矯正。AFG可應(yīng)用于瘢痕的治療，相比于激光治療、放療、同位素治療、博來(lái)霉素局部注射,AFG療效可靠、微創(chuàng)，且可同時(shí)糾正瘢痕局部的凹陷缺損，但目前AFG在瘢痕相關(guān)疼痛的治療中尚未廣泛應(yīng)用。本研究探討AFG技術(shù)在瘢痕相關(guān)疼痛的治療效果，并通過(guò)不同的脂肪獲取及脂肪純化方法，進(jìn)一步探索更有效的AFG治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月—2020年8月甘肅省婦幼保健院就診的乳腺手術(shù)后局部凹陷且伴有瘢痕疼痛不適的115例女性患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn):① 年齡18～<70歲，非妊娠期、非哺乳期女性;② 乳腺手術(shù)后局部凹陷或乳房體積減小，且伴有術(shù)區(qū)疼痛不適的患者(VAS疼痛評(píng)分≥3分);③ 患者對(duì)本研究知情同意;④ 瘢痕時(shí)間(乳腺手術(shù)時(shí)間至入組時(shí)間)超過(guò)12個(gè)月者;⑤ 若給予抗腫瘤治療，要求化療及靶向治療和放療結(jié)束后12個(gè)月以上者;⑥ 患者乳腺手術(shù)后未經(jīng)任何抗瘢痕治療。排除標(biāo)準(zhǔn):① 腹部皮膚皺襞厚度<12 mm的消瘦患者;② 凝血功能障礙或長(zhǎng)期口服抗凝藥物者;③ 精神疾病患者;④ 入組后半年內(nèi)有妊娠可能的患者;⑤ 有其他部位腫瘤的患者;⑥ 拒絕隨訪的患者。

1.2 研究方法

將入組的115例患者按照隨機(jī)分組方法分為治療組(58例)和對(duì)照組(57例)。將治療組患者隨機(jī)分為A組、B組、C組、D組，A組(n=16)采用干抽法和離心法;B組(n=13)采用干抽法和靜置法;C組(n=14)采用濕抽法和離心法;D組(n=15)采用濕抽法和靜置法。對(duì)照組57例患者無(wú)特殊治療。

治療組患者排除手術(shù)禁忌證后行自體脂肪移植術(shù)，具體步驟:① 選擇供區(qū)。本研究選擇的抽脂部位均為腹部，常規(guī)局部消毒、鋪巾準(zhǔn)備即可;② 溶脂。對(duì)濕抽的患者進(jìn)行溶脂，腫脹液(鹽酸腎上腺素0.3 mg + 2% 利多卡因10 mL+碳酸氫鈉10 mL+500 mL 生理鹽水)局部皮下注射即可;對(duì)選擇干抽法的患者，常規(guī)利多卡因稀釋后局部麻醉即可(2% 利多卡因15 mL+30 mL生理鹽水)，無(wú)需溶脂步驟。③ 負(fù)壓抽吸脂肪。本研究選用手持抽脂針器,20 mL 注射器手法吸脂。④ 脂肪細(xì)胞純化。離心法:將抽取的脂肪顆粒進(jìn)行適當(dāng)?shù)撵o置后去除下層的雜質(zhì)，將含有脂肪顆粒的注射器放入離心機(jī)中的無(wú)菌離心套管中，以1 000轉(zhuǎn)/min速度離心3 min，從離心套管中取出。此時(shí)，可見(jiàn)上層為脂滴、下層為脂肪細(xì)胞、腫脹液及血液，收集中層較完整的脂肪顆粒。靜置法:將抽取的脂肪顆粒分別裝入10 mL注射器內(nèi)靜置一定時(shí)間，待注射器中的內(nèi)容物分為3 層后將注射器中最下層的內(nèi)容物推出，將剩余的內(nèi)容物用生理鹽水沖洗，去除雜質(zhì)。⑤ 自體脂肪移植。局部麻醉下取切口，移植針管自切口進(jìn)入，按照多層次、多隧道的方式均勻注射純化后的脂肪顆粒，常用層次為皮下脂肪層和乳腺后間隙，脂肪移植量視局部凹陷及缺損程度而定，單次注射量為20～50 mL。術(shù)畢適當(dāng)局部按摩，彈力背心固定乳房，彈力腹帶加壓包扎。治療組所有患者要求術(shù)后彈力背心加壓包扎1個(gè)月，雙上肢限制大幅度活動(dòng)1周。供區(qū)術(shù)后穿彈力腹帶1～3個(gè)月。術(shù)后1周、1個(gè)月復(fù)查，發(fā)生不良事件的患者必要時(shí)給予對(duì)癥處理，組織缺損較大，脂肪移植注射量預(yù)計(jì)大于50 mL的患者，分2次完成，術(shù)后2周后補(bǔ)充注射1次。

1.3 評(píng)價(jià)方法

治療組患者在術(shù)后6個(gè)月再次評(píng)估疼痛情況，應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法 (VAS)進(jìn)行疼痛改善程度評(píng)估，調(diào)查術(shù)后滿意度，統(tǒng)計(jì)需要再次脂肪移植患者的占比。術(shù)后隨訪觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況，總結(jié)并改進(jìn)治療經(jīng)驗(yàn)。

VAS評(píng)分具體做法為在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0,表示無(wú)痛;另一端為10,表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛，患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃記號(hào)，描述自己的疼痛程度。隨訪時(shí)患者根據(jù)對(duì)此手術(shù)操作的體驗(yàn)、疼痛緩解預(yù)期、不良反應(yīng)耐受等情況，完善滿意表調(diào)查表。滿意度調(diào)查表分為非常滿意(3分)、比較滿意(2分)、不滿意(1分)。如患者評(píng)價(jià)為不滿意，需要選擇具體不滿意的原因(可多選)，包括疼痛緩解不明顯、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、局部美容修復(fù)效果不明顯、其他情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述各組治療前后評(píng)分情況，對(duì)于正態(tài)分布資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較組內(nèi)治療前后評(píng)分，對(duì)于非正態(tài)分布資料，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較組內(nèi)治療前后評(píng)分。非正態(tài)分布的資料組間評(píng)分比較采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基線資料比較

115例患者術(shù)后按期隨訪，均完成6個(gè)月的隨訪。患者年齡28～51歲，瘢痕時(shí)間18～40個(gè)月，瘢痕長(zhǎng)度3～6 cm,瘢痕部位包括乳房各個(gè)象限及中央?yún)^(qū)。既往病史:73例有乳腺良性腫瘤切除術(shù)史，29例有乳腺炎性疾病手術(shù)史,13例為乳腺惡性腫瘤保乳術(shù)史?；颊咭话闱闆r比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),均具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)前后疼痛評(píng)分比較

治療后,A、B、C、D組VAS評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。對(duì)照組治療前后評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前,A、B、C、D組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,A、B、C、D組VAS評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);治療組各組治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),但治療組各組間VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表1 患者基線資料比較

表2 各組治療前后VAS評(píng)分比較 分

2.3 術(shù)后滿意度比較

治療組中,A組術(shù)后滿意度調(diào)查表總評(píng)分為(2.13±0.72)分,B組為(2.23±0.73)分,C組為(2.21±0.80)分,D組為(2.07±0.70)分。對(duì)照組術(shù)后滿意度調(diào)查表總評(píng)分為(1.09±0.29)分。治療組各組滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),而A組、B組、C組、D組之間滿意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 術(shù)后不良事件比較

術(shù)后1周隨訪，記錄不良事件。A組皮下出血3例,B組4例,C組、D組各2例，臨床表現(xiàn)均為腹部供區(qū)的皮下淤血，患者無(wú)特殊不適癥狀，未予特殊處理。A組、B組、D組各出現(xiàn)1例脂肪液化,C組未出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)均為術(shù)區(qū)少許積液，患者無(wú)特殊不適，復(fù)查時(shí)給予局部抽液,A組、B組患者抽出淡黃色滲液2～4 mL,D組患者抽出淡黃色滲液約10 mL,局部填充欠佳，于術(shù)后5個(gè)月補(bǔ)充再次脂肪移植，二次填充后未出現(xiàn)明顯脂肪液化。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，所有患者均無(wú)明顯不良事件發(fā)生。

3 討 論

乳腺癌發(fā)病率已位居?jì)D女惡性腫瘤之首，乳腺外科治療后生活質(zhì)量的提高是值得關(guān)注的問(wèn)題。乳腺外科手術(shù)及各類抗腫瘤治療后，患者會(huì)出現(xiàn)慢性疼痛。腫瘤患者由于疾病因素及抗腫瘤治療的不良反應(yīng)，心理狀態(tài)往往更焦慮，臨床上患者合并疼痛癥狀時(shí)才選擇就診，因此在具體臨床操作中，需要謹(jǐn)慎實(shí)施AFG操作流程。脂肪獲取過(guò)程中，腫脹液的使用可以減少疼痛和瘀斑，但部分學(xué)者[1]認(rèn)為，腫脹液本身可能影響細(xì)胞活性，影響脂肪顆粒的成活。本研究中，患者供區(qū)皮下出血并未影響整體療效及滿意度。脂肪提純過(guò)程中，離心法能夠濃縮脂肪[2],減少血細(xì)胞及其他雜質(zhì)，提高活性成分的含量，仍有學(xué)者指出離心操作可能會(huì)破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)[3],降低脂肪成活率，因此脂肪提純的最優(yōu)方法仍有爭(zhēng)議[4]。本研究并未觀察到離心法與靜止法對(duì)療效的影響，都是可選擇的技術(shù)方法。

術(shù)后瘢痕相關(guān)疼痛的發(fā)生、發(fā)展原因涉及復(fù)雜的病理生理機(jī)制。乳腺手術(shù)對(duì)皮膚、皮下組織及腺體均有破壞，增生的瘢痕組織可以附著在創(chuàng)腔周圍的組織結(jié)構(gòu)上，瘢痕組織疼痛的原因可能是瘢痕組織壓迫神經(jīng)[5],也可能與瘢痕中神經(jīng)纖維化[6]或是P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽免疫反應(yīng)陽(yáng)性神經(jīng)纖維的增加有關(guān)[7],但具體病理生理機(jī)制尚不完全明確。

1995年COLEMAN S R[8]首次使用AFG方法來(lái)治療瘢痕，獲得良好療效。已有國(guó)外學(xué)者[9]將AFG應(yīng)用于乳房切除術(shù)后疼痛綜合征的治療中，且在面部及全身組織缺陷中使用,AFG可完成體積校正，同時(shí)減輕治療區(qū)域疼痛[10]。另有研究[11]發(fā)現(xiàn)，部分活性因子可能有助于提高移植細(xì)胞的活性，比如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、促紅細(xì)胞生成素、血小板源性生長(zhǎng)因子等，但是否能進(jìn)一步改善疼痛仍不明確。有學(xué)者研究過(guò)其他間充質(zhì)基質(zhì)細(xì)胞(MSCs)是否對(duì)治療疼痛性瘢痕有益,ABO-ELKHEIR W等[12]研究證實(shí)，臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞(UC-MSC)和骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞均可有效改善燒傷，但中國(guó)有研究團(tuán)隊(duì)使用UC-MSC治療瘢痕[13]未獲得顯著效果。相比其他間充質(zhì)細(xì)胞，自體脂肪更容易提取和純化，更易于臨床應(yīng)用推廣。

關(guān)于AFG技術(shù)改善瘢痕相關(guān)疼痛的機(jī)理，目前尚無(wú)明確定論。移植物中脂肪干細(xì)胞可能是減輕瘢痕相關(guān)疼痛的重要原因，包括脂肪干細(xì)胞的微環(huán)境變化和物質(zhì)分泌[14]、脂肪干細(xì)胞的抗炎作用[15]、脂肪干細(xì)胞對(duì)肥大細(xì)胞的抑制作用[16]，脂肪干細(xì)胞還可能促進(jìn)肌成纖維細(xì)胞凋亡[17],減輕纖維化等等，都是目前脂肪干細(xì)胞的研究熱點(diǎn)。研究認(rèn)為，脂肪組織中的間充質(zhì)干細(xì)胞可能參與了組織重建和分化，也可能是AFG誘導(dǎo)了再生免疫反應(yīng)，增加血管形成以及瘢痕組織細(xì)胞外基質(zhì)的增殖和重塑，最終改善了皮膚瘢痕的臨床結(jié)局。另外，粘連也會(huì)導(dǎo)致?tīng)坷蕴弁?，局部脂肪移植可能增加了瘢痕部位的活?dòng)，減輕牽扯痛[7]。

綜上所述,AFG技術(shù)在乳腺手術(shù)后瘢痕疼痛中的治療療效顯著，臨床上可單獨(dú)應(yīng)用或個(gè)性化聯(lián)合其他抗瘢痕治療。在脂肪獲取過(guò)程中，是否注射腫脹液，選擇離心法或靜止法均不影響治療效果。