周 敏,朱 峰,王小燕,何小芳

(江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院,江蘇 蘇州,215200)

乳腺癌是由于乳腺上皮細(xì)胞發(fā)生增殖異常而導(dǎo)致的乳腺惡性病變。目前，乳腺超聲檢查已經(jīng)成為乳腺癌早期診斷的主要影像手段，且隨著乳腺超聲設(shè)備的不斷更新和操作者技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)的積累，乳腺癌早期診斷中應(yīng)用乳腺超聲檢查的診斷準(zhǔn)確性逐漸升高[1]。目前研究[2]發(fā)現(xiàn)，患者腫瘤病灶小、診斷影像不典型、多樣性的病理類(lèi)型以及良性病變的復(fù)雜性均較易發(fā)生漏診、誤診現(xiàn)象。本研究對(duì)漏診、誤診病例特征及漏診、誤診影響因素進(jìn)行分析，以減少臨床乳腺超聲檢查在乳腺癌早期診斷的漏診、誤診率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月—2021年1月經(jīng)乳腺超聲檢查和有病理組織學(xué)檢查資料的2 567例乳腺腫塊患者的資料，并選擇乳腺超聲檢查診斷的乳腺癌假陰性(漏診)、乳腺癌假陽(yáng)性(誤診)患者128例為研究對(duì)象，患者年齡25～65歲，平均(45.9±2.7)歲，右乳62例，左乳66例。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審查?；颊呔栽竻⑴c本研究，病歷資料齊全。排除合并其他腫瘤，心、肺功能不全、妊娠期患者，同時(shí)排除存在溝通障礙、精神障礙的患者。

1.2 方法

乳腺超聲檢查采用西門(mén)子S2000彩超儀、PHILIPSIU-22彩超儀對(duì)患者進(jìn)行超聲檢查，探頭頻率設(shè)置為7.5～13.0 MHz,患者取仰臥位，將患者乳房、腋窩充分暴露，探頭以乳頭為中心，特別是乳暈區(qū)行全方位(360°)的放射掃查，對(duì)有無(wú)腫塊、有無(wú)回聲異常情況進(jìn)行觀察，若出現(xiàn)腫塊，則重點(diǎn)對(duì)腫塊位置、大小、血流情況、引流區(qū)域淋巴結(jié)情況進(jìn)行觀察。

乳腺超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)主要參照2003版乳腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分級(jí)來(lái)評(píng)價(jià)。0級(jí)表示無(wú)法評(píng)價(jià)，需輔助其他檢查手段。1級(jí)為陰性。2級(jí)為良性，可排除惡變。3級(jí)表示可能為良性，但惡性概率>0～2%。4級(jí)為可疑惡性，如果病灶有1個(gè)或超過(guò)1個(gè)可疑惡性超聲診斷特征，則惡性概率>2%～95%,此時(shí)需要進(jìn)行組織活檢;4a級(jí)表示低度可疑惡性，惡性概率為>2%～10%;4b級(jí)表示中度可疑惡性，惡性概率>10～50%;4c級(jí)表示高度可疑惡性，惡性概率>50%～95%。5級(jí)提示為高度惡性腫瘤，惡性概率>95%。6級(jí)為活檢證實(shí)為惡性腫瘤[3]。根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)[4]推廣的BI-RADS,將術(shù)前超聲檢查報(bào)告分級(jí)為≥3級(jí)的認(rèn)為是超聲陽(yáng)性乳腺癌，這也屬于術(shù)后病理的明確分期。

乳腺癌的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn):腫塊形狀雜亂、界限不清、無(wú)包膜，便捷呈蟹足或毛刺狀，內(nèi)部有混合性回聲、實(shí)質(zhì)性回聲，其中實(shí)質(zhì)性回聲分布十分不均勻，內(nèi)部有不規(guī)則強(qiáng)回聲或小鈣化灶，后方回聲呈衰減趨勢(shì)。另外，彩色多普勒超聲血流顯像(CDFI)顯示，阻力指數(shù)(RI)≥0.7,收縮期峰值血流速度(PSV)>20 cm/s。所有患者的診斷通過(guò)乳腺腫塊聲像圖表現(xiàn)進(jìn)行分析，并結(jié)合病理組織學(xué)檢查結(jié)果定性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用多因素非條件Logistic回歸分析篩選乳腺癌早期診斷應(yīng)用乳腺超聲檢查漏診、誤診的獨(dú)立影響因素,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺超聲檢查漏診、誤診病例特征分析

128例假陰性(漏診)、假陽(yáng)性(誤診)患者中，漏診89例，誤診39例。漏診的89例患者中，超聲檢查圖像均存在交叉重疊，特征表現(xiàn)為微周邊型血供或無(wú)血流、微鈣化以及腋窩淋巴結(jié)呈陽(yáng)性，包括浸潤(rùn)性小葉癌15例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌27例，黏液癌7例，原位癌32例，髓樣癌8例。漏診的89例漏診患者中，33例異位浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌位于腋下或者鎖骨下或者胸骨旁從而發(fā)生漏診,19例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌乳腺超聲檢查圖像無(wú)明顯回聲或回聲差造成漏診，另外15例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者無(wú)直接腫塊征象導(dǎo)致漏診,14例浸潤(rùn)性小葉癌患者無(wú)明顯腫塊特征、腺體結(jié)構(gòu)紊亂被漏診，另外8例患者因病灶為扁平病灶被漏診。

誤診的39例中,15例為炎性病變,5例為纖維腺瘤,2例為良性葉狀腫瘤,3例為顆粒細(xì)胞瘤,5例為纖維腺瘤術(shù)后瘢痕,6例為囊性增生,3例為乳腺結(jié)核。

2.2 89例漏診患者不同病理類(lèi)型血流分布比較

89例漏診患者血流分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

2.3 39例乳腺癌誤診為其他疾病的患者不同病理類(lèi)型血流分布比較

39例乳腺癌患者被誤診為其他疾病的血流分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.4 39例乳腺癌誤診為其他疾病的患者乳腺超聲檢查圖像分析

39例乳腺癌誤診為其他疾病的患者中，2例乳腺超聲檢查圖像顯示形態(tài)不規(guī)則、腺體結(jié)構(gòu)紊亂;3例乳腺超聲檢查圖像顯示形態(tài)不規(guī)則、微鈣化、腺體結(jié)構(gòu)紊亂;16例乳腺超聲檢查圖像顯示形態(tài)不規(guī)則、聲減弱、微鈣化;15例乳腺超聲檢查圖像顯示形態(tài)不規(guī)則、強(qiáng)聲暈、聲減弱、微鈣化、腺體結(jié)構(gòu)紊亂;3例乳腺超聲檢查圖像顯示形態(tài)不規(guī)則、強(qiáng)聲暈、微鈣化。

2.5 乳腺癌早期診斷中應(yīng)用乳腺超聲檢查漏診的影響因素分析

采用多因素非條件Logistic回歸分析篩選乳腺癌早期診斷中應(yīng)用乳腺超聲檢查產(chǎn)生漏診的獨(dú)立影響因素。結(jié)果顯示，病灶呈周邊型血供或者無(wú)血流、微鈣化、腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性為乳腺癌早期診斷中應(yīng)用乳腺超聲檢查漏診獨(dú)立影響因素(P<0.05),見(jiàn)表3。

表1 漏診患者不同病理類(lèi)型血流分布情況比較[n(%)]

表2 39例被誤診為其他疾病的乳腺癌患者不同病理類(lèi)型血流分布情況比較[n(%)]

表3 乳腺癌早期診斷中應(yīng)用乳腺超聲檢查漏診的影響因素分析

2.6 乳腺癌早期診斷中應(yīng)用乳腺超聲檢查誤診的影響因素分析

乳腺癌早期診斷中應(yīng)用乳腺超聲檢查誤診的獨(dú)立影響因素分析結(jié)果顯示，血流信號(hào)、腋下淋巴結(jié)腫大、腫塊和結(jié)節(jié)單一、炎性病變均為乳腺癌早期診斷中應(yīng)用乳腺超聲檢查誤診的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 乳腺癌早期診斷中應(yīng)用乳腺超聲檢查誤診影響因素分析

3 討 論

乳腺超聲檢查具有可重復(fù)、無(wú)放射性損傷、適用于各個(gè)年齡段、腫塊的囊實(shí)性診斷無(wú)局限、檢查無(wú)盲區(qū)等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床乳腺癌的早期診斷中[5]。研究[6]認(rèn)為，對(duì)于直徑較小、微小鈣化病灶、結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣的病灶診斷難度較大，較易發(fā)生漏診、誤診。

乳腺原位癌病灶較小、直接征象不典型一直為乳腺超聲診斷的難點(diǎn)，較易發(fā)生漏診[7]。研究[8]發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者篩查中應(yīng)用乳腺超聲檢查導(dǎo)致的漏診病例多為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，漏診原因與瘤內(nèi)間質(zhì)存在明顯增生、較易形成分葉、毛刺、正常腺體回聲較差等有一定的相關(guān)性。另外，研究[9]指出，乳腺癌本質(zhì)為乳腺上皮增生性疾病，且部分患者是在非典型乳腺增生的基礎(chǔ)上發(fā)生的惡性病變，因此乳腺增生與早期乳腺癌較難區(qū)別，易發(fā)生漏診。

臨床研究[10]發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者大多存在豐富血流，且血流指數(shù)較高，血流特征為乳腺超聲診斷的重要指標(biāo)，且內(nèi)部血流信號(hào)或者穿入型血流信號(hào)對(duì)乳腺癌的早期診斷具有較高的輔助意義。研究[11]顯示，腫瘤血流、血供可影響超聲檢查結(jié)果，血流、血供豐富，病灶較大的患者超聲表現(xiàn)為邊界整齊、圖像不典型，與乳腺良性結(jié)節(jié)相似，較易被誤診。研究[12]發(fā)現(xiàn)，腋下淋巴結(jié)腫大以及乳腺炎性病變均為乳腺超聲檢查誤診的影響因素。樂(lè)婷等[13]研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影后將乳腺炎性病變判定為惡性的概率為61.7%,超聲表現(xiàn)為快進(jìn)、非向心性、不均勻性高增強(qiáng)、蟹足征和滋養(yǎng)血管少見(jiàn)等特征。本研究中對(duì)誤診病例特征進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，患者超聲檢查以周邊血流分布為主，且患者多伴有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此易使乳腺炎性病變誤診為乳腺癌;5例患者存在纖維腺瘤術(shù)后瘢痕，經(jīng)乳腺超聲診斷顯示二維圖像呈現(xiàn)出低回聲灶，且形態(tài)不規(guī)則，將其誤診為乳腺癌;另外3例患者乳腺囊性增生邊緣呈現(xiàn)為角狀，存在穿入的血流信號(hào)而誤診。

綜上所述，對(duì)患者行乳腺超聲診斷時(shí)將良性病變誤診為乳腺癌的原因與血流信號(hào)、腋下淋巴結(jié)腫大、腫塊和結(jié)節(jié)單一、炎性病變相關(guān)。在乳腺癌早期診斷中，應(yīng)用乳腺超聲檢查造成漏診、誤診的獨(dú)立影響因素主要包括病灶呈周邊型血供或者無(wú)血流、微鈣化或者腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性、有血流信號(hào)、腋下淋巴結(jié)腫大、腫塊和結(jié)節(jié)單一、炎性病變等。因此，乳腺癌經(jīng)超聲診斷漏診和誤診受多種因素影響，臨床診斷時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以降低漏診和誤診率。