肖梓濰 何婭娜

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院教務(wù)與學(xué)生工作部，湖南長(zhǎng)沙 410007

慢性再生障礙性貧血 （chronic aplastic anemia，CAA） 是由多種原因引起的骨髓造血干細(xì)胞缺陷、造血微環(huán)境損傷及免疫機(jī)制改變，導(dǎo)致骨髓造血衰竭的疾病。主要表現(xiàn)為骨髓增生低下，全血細(xì)胞減少，出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀[1]。西醫(yī)主要采取免疫抑制治療、促造血治療及移植造血干細(xì)胞， 但會(huì)造成肝腎功能損害、多毛等副作用，影響患者生存質(zhì)量[2]。 中醫(yī)將其歸為“虛勞”等范疇[3]，中藥穴位貼敷作為中醫(yī)外治法的一種，臨床治療CAA 效果良好[4-5]，且操作簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)少，但還會(huì)發(fā)生皮膚過(guò)敏、皮膚破損等不良事件。為了減少對(duì)患者的損害， 提高患者的滿意度和舒適度，用改良版穴位貼敷治療CAA。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月至2021 年4 月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的60 例CAA 患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)抽樣法分為對(duì)照組（30 例）和觀察組（30 例）。 試驗(yàn)期間，脫落 1 例（患者死亡）。 最終完成試驗(yàn)59 例，對(duì)照組29 例，觀察組30 例。對(duì)照組中，男11 例，女18 例；初中以上學(xué)歷18 例，初中以下學(xué)歷11 例；年齡 18~88 歲，病程 1~240 個(gè)月。 試驗(yàn)組中，男18 例，女12 例；初中以上學(xué)歷14 例，初中以下學(xué)歷16 例；年齡 24~86 歲，病程 1~108 個(gè)月。 兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。

表1 兩組一般資的比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中慢性再障診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②患者同意參加研究全過(guò)程，并簽署知情同意書；③患者無(wú)意識(shí)、精神、智能障礙，可配合治療者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療中出現(xiàn)炎癥、超敏反應(yīng)等不良反應(yīng)者； ②干預(yù)使用其他藥物或療法，干擾研究效果的患者；③在受試期發(fā)生特殊事件和并發(fā)癥，不宜接受研究患者；④患者因各種原因不配合治療，依從性差，經(jīng)反復(fù)解釋無(wú)效者。本研究獲得湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)治療。給予對(duì)癥支持治療，如輸血、預(yù)防與控制感染等，存在感染性發(fā)熱者及時(shí)用抗生素治療；用免疫抑制劑及雄激素治療，如口服環(huán)孢素軟膠囊（杭州中美華東制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H10960122，生產(chǎn)批號(hào)：200313，規(guī)格：25 mg×50粒），每次 100 mg，3 次/d，持續(xù) 2 周。 常規(guī)護(hù)理：保持患者口腔、皮膚清潔衛(wèi)生，盡可能減少感染因素；給予常規(guī)飲食、心理和用藥護(hù)理；觀察患者，出現(xiàn)貧血、出血、感染等并發(fā)癥和不良反應(yīng)時(shí)，及時(shí)遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予改良版穴位貼敷干預(yù)。將按照健脾生血方[7-8]（干姜5 g、附片10 g、當(dāng)歸 10 g、肉桂 10 g、龍血竭 5 g、黃芪 10 g、冰片 3 g）配置的藥物打磨成適宜粗細(xì)， 用麻油調(diào)糊成小藥丸，將小藥丸放置于醫(yī)用無(wú)菌敷貼（6 cm×7cm）內(nèi)層（3.5 cm×4 cm 皮膚接觸面），每貼含藥粉0.2 g[9]，藥物范圍半徑0.5 cm[10]。 將藥丸放置于醫(yī)用無(wú)菌敷貼內(nèi)層（皮膚接觸面）中央后覆蓋上一層剪裁好的、大小合適（3.7 cm×4.2 cm）的干紗布，紗布正好包裹住小藥丸且粘貼于無(wú)菌敷貼水凝膠內(nèi)層邊緣壓敏膠處，四周留出合適的粘貼面積。而后將無(wú)菌敷貼四角沿中心對(duì)角線向內(nèi)側(cè)面微折疊，留出四個(gè)三角形缺口（0.5 cm×0.5 cm）。 將折疊好的藥物敷貼放于微波爐中加熱片刻，后放入保溫盒中，操作時(shí)再取出敷貼。 依次將藥物敷貼放置于雙側(cè)脾俞、肝俞、腎俞、血海這8 個(gè)定好穴位。若皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等不舒適，及時(shí)取下觀察。若患者無(wú)明顯刺激感受，則將8 個(gè)穴位貼敷好，并加壓刺激片刻，囑患者保持4 h 后取下， 治療自行加壓刺激4～5 次，每天 1 次，7 d 為 1 個(gè)療程，治療 2 個(gè)療程。

1.2.3 安全性觀測(cè) 藥物刺激可能導(dǎo)致患者局部皮膚出現(xiàn)輕微的癢、熱、痛等感覺(jué)，告知患者是藥物穿透性和走竄性的正常反應(yīng)[11-12]。若患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅腫等過(guò)敏情況，用生理鹽水清潔局部皮膚；若取下貼敷患者灼燒感強(qiáng)烈、出現(xiàn)水泡，應(yīng)當(dāng)及時(shí)用75%酒精消毒，防止皮膚破損和感染；若貼敷局部出現(xiàn)較大水泡，則消毒后，用注射器抽出水泡內(nèi)容物，再用無(wú)菌敷料覆蓋，預(yù)防進(jìn)一步感染[13]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的血象變化、有效率和滿意度，同時(shí)記錄觀察兩組的不良反應(yīng)（皮膚過(guò)敏、皮膚破損、水泡、藥物脫落）發(fā)生情況。

1.3.1 血象變化 比較兩組的血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板數(shù)量。

1.3.2 有效率[14]基本治愈：貧血及出血癥狀消失，血紅蛋白測(cè)定：男達(dá)120 g/L，女達(dá)110 g/L，白細(xì)胞測(cè)定：達(dá) 4×109/L，血小板測(cè)定 80×109/L；緩解：貧血及出血的癥狀消失，血紅蛋白測(cè)定：男120 g/L，女100 g/L，白細(xì)胞測(cè)定：達(dá)3.5×109/L，血小板數(shù)量有一定程度的增長(zhǎng)；進(jìn)步：貧血及出血的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者不再需要輸血，血紅蛋白測(cè)定較治療前1 個(gè)月內(nèi)增長(zhǎng)30 g/L以上；④無(wú)效：經(jīng)過(guò)治療后，患者癥狀、血象均未出現(xiàn)變化或未有明顯進(jìn)步。

總有效率=（基本治愈+緩解+進(jìn)步）例數(shù)/治療總例數(shù)×100%。 顯效率=（基本治愈+緩解）例數(shù)/治療總例數(shù)×100%。

1.3.3 滿意度[15]患者出院時(shí)匿名填寫醫(yī)院自制護(hù)理滿意度調(diào)查表，問(wèn)卷測(cè)試階段得出其信度系數(shù)（Cronbach′s α）為 0.918，問(wèn)卷由 12 條項(xiàng)目構(gòu)成，針對(duì)治療期護(hù)士的治療、態(tài)度、健康宣教等方面進(jìn)行調(diào)查，各項(xiàng)采用5 級(jí)評(píng)分，總分越高，滿意度越高。

1.3.4 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)觀察組穴位貼敷中皮膚過(guò)敏（紅疹、瘙癢）、皮膚破損、水泡、藥物脫落的發(fā)生例數(shù)， 不良反應(yīng)發(fā)生率=（皮膚過(guò)敏例數(shù)+皮膚破損例數(shù)+水泡例數(shù)+藥物脫落例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血象的比較

治療前兩組的血象比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療后，兩組的血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板數(shù)目高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組治療前后血象的比較（）

表2 兩組治療前后血象的比較（）

組別 血紅蛋白（109/L）干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值白細(xì)胞（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值對(duì)照組（n=29）觀察組（n=30）t 值P 值71.37±22.71 71.00±18.74 0.070 0.944 94.75±28.17 108.30±21.84 2.067 0.043 6.651 13.340 0.000 0.000 2.14±0.68 2.15±0.73 0.040 0.968 3.34±1.17 3.99±1.19 2.110 0.039 6.410 11.204 0.000 0.000血小板（109/L）干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值50.68±30.67 48.26±30.79 0.303 0.763 68.65±35.20 85.76±27.06 2.097 0.040 6.353 15.465 0.000 0.000

2.2 兩組總有效率的比較

治療后，兩組的總有效率和顯效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 3）。

表3 兩組治療總有效率的比較（例）

2.3 兩組滿意度的比較

治療后，觀察組的滿意度總分為（39.83±7.08）分，高于對(duì)照組的（35.31±8.31）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.253，P=0.028）。

2.4 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生情況

在穴位貼敷中出現(xiàn)皮膚過(guò)敏（紅疹、瘙癢）2 例，皮膚破損1 例，水泡0 例，藥物脫落0 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10%。

3 討論

綜上所述，在常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上采用改良版穴位貼敷治療CAA 患者療效好，治療后血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板數(shù)目高于治療前，且高于單用常規(guī)治療護(hù)理；治療有效率和患者滿意度高，高于常規(guī)治療護(hù)理；不良反應(yīng)發(fā)生率低（P<0.05）。

CAA 起病緩、病程長(zhǎng)，西醫(yī)治療會(huì)引起多種不良反應(yīng)，易降低患者疾病治愈信心。 中醫(yī)穴位貼敷是使用不同藥物貼敷于穴位，使藥物經(jīng)皮吸收，藥力直達(dá)經(jīng)脈而調(diào)理氣血、恢復(fù)臟腑功能[16-17]，療效緩和而確切。 但臨床常用貼敷方式易發(fā)生藥液滲出、藥物脫落移動(dòng)、不易撕扯、易損皮膚現(xiàn)象，患者的舒適度下降。腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣在體表輸注出入處，反映臟腑疾病。 研究發(fā)現(xiàn)腧穴有電熱物理學(xué)特性，經(jīng)絡(luò)循行中伴隨著電熱能量傳輸，同時(shí)發(fā)生局部細(xì)胞分子化學(xué)變化和生物信息傳遞[18]。 但傳統(tǒng)穴位貼敷沒(méi)有考慮到藥物保溫的措施，易刺激患者皮膚，降低其舒適度。

本研究對(duì)敷貼方式和溫度進(jìn)行改進(jìn)，藥物表面覆蓋紗布減少皮膚與藥物的直接接觸面積，減小透藥刺激，起到了固定作用，減少藥物滑動(dòng)率，有利于準(zhǔn)確作用于人體腧穴；穴位貼四周折角減少膠布與皮膚接觸面積， 降低穴位貼不易撕扯導(dǎo)致皮膚破損情況的發(fā)生； 操作前加溫穴位敷貼減少對(duì)皮膚的寒冷刺激，同時(shí)加強(qiáng)藥物的熱力效應(yīng)，加快能量的運(yùn)輸。結(jié)果顯示，治療后觀察組的血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板數(shù)目及有效率、患者滿意度高于常規(guī)治療護(hù)理對(duì)照組，且皮膚過(guò)敏、皮膚破損發(fā)生少，沒(méi)有出現(xiàn)水泡和藥物脫落的情況（P<0.05），提示固定藥物及保持藥物溫度有利于保證藥物作用于皮膚的時(shí)間，提高患者舒適度，值得臨床應(yīng)用。

本研究與其他應(yīng)用穴位敷貼治療CAA 試驗(yàn)的不同在于進(jìn)行敷貼方式和溫度改進(jìn)，但證明穴位貼敷對(duì)于CAA 患者的療效， 不足之處在于沒(méi)有比較改良版穴位貼敷與其他傳統(tǒng)穴位貼敷的優(yōu)劣。紗布幫助固定藥物是否會(huì)影響藥效透入及藥物溫度到底保持在多少度患者更適宜也更利于藥力傳輸?shù)膯?wèn)題還有待解決。 此外，本研究雖證實(shí)改良版穴位貼敷治療患者有效率高，但其與常規(guī)治療護(hù)理的數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與試驗(yàn)療程長(zhǎng)短有關(guān)。 在今后研究中，可將傳統(tǒng)穴位貼敷也納入對(duì)照，進(jìn)一步驗(yàn)證改良版穴位貼敷的療效； 可設(shè)置不同紗布厚度對(duì)照，驗(yàn)證紗布是否會(huì)影響藥效透入；可應(yīng)用控溫裝置，進(jìn)行不同溫度藥效的對(duì)比；還可延長(zhǎng)試驗(yàn)時(shí)間，增加治療療程，推進(jìn)改良版穴位貼敷的進(jìn)一步改善。