李秋菊 朱亞容 彭國(guó)梁

1.廣東省英德市人民醫(yī)院藥械科，廣東英德 513000；2.廣東省英德市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東英德 513000；3.廣東省英德市人民醫(yī)院感控科，廣東英德 513000

伴隨著對(duì)抗菌藥物的廣泛應(yīng)用和新型技術(shù)的研究使用，致使醫(yī)院中耐藥菌株增加，尤其是醫(yī)院病房中最嚴(yán)重，且普遍呈多重耐藥、高度耐藥的態(tài)勢(shì)，已經(jīng)對(duì)臨床治療效果及患者安全產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1-2]。ICU 患者對(duì)多重耐藥菌的檢出率高于其他科室，特別是對(duì)銅綠假單胞菌多重耐藥菌， 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌，β 內(nèi)酰胺酶-e[3-4]。大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌細(xì)菌等多重耐藥菌。多重耐藥菌感染患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加，因此控制多重耐藥菌感染對(duì)于危重病的預(yù)后具有積極意義。

在臨床中，為控制重癥感染對(duì)危重患者生命的進(jìn)一步威脅， 在ICU 廣泛使用高強(qiáng)度廣譜多頻抗菌藥物。 臨床研究發(fā)現(xiàn)，抗生素的不合理使用是多藥耐藥菌產(chǎn)生和傳播的重要因素[5]。研究表明，臨床抗菌藥物使用不合理率高達(dá)41.7%[6]。 本研究以回顧性分析對(duì)抗菌藥物進(jìn)行合理性監(jiān)督管理能否有效降低耐藥菌感染的發(fā)生率，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

廣東省英德市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“本院”）自2015 年2 月對(duì)ICU 抗菌藥物采取合理性監(jiān)督管理干預(yù)。 回顧性選取2014 年1 月至2015 年1 月本院ICU收治的150 例患者為對(duì)照組， 選取2015 年2 月至2016 年2 月收治的150 例患者為干預(yù)組。 對(duì)照組中，男 87 例，女 63 例；年齡 18~71 歲，平均（42.3±11.2）歲；干預(yù)組中，男 84 例，女 66 例；年齡 18~74 歲，平均（45.2±10.8）歲。 兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究取得患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①多重耐藥菌感染：依據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》[7]檢查確診；②院內(nèi)感染：據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[8]檢查確診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①本院其他科室的確診患者轉(zhuǎn)入我科室的多重耐藥菌感染患者；②根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示為外院微生物實(shí)驗(yàn)室患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采取常規(guī)抗菌藥物干預(yù)方法，藥敏試驗(yàn)均來(lái)自本院微生物實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。

1.3.2 干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加以下干預(yù)，具體方式如下。 ①成立抗菌藥物監(jiān)督管理小組，施行抗菌藥物監(jiān)督管理辦法。②分級(jí)管理抗菌藥物，根據(jù)療效、價(jià)格、安全性、耐藥性等將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制級(jí)（經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐表明安全、有效、價(jià)格較低的抗菌藥物）、限制級(jí)（與非限制性相比在安全性、療效、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響及價(jià)格方面存在局限）與特殊使用級(jí)（一般或明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)， 不能隨意使用的抗菌藥物）。③將常見(jiàn)抗菌藥物使用方案細(xì)化，主要包括給藥劑量（不得超過(guò)規(guī)定的最高使用量）、次數(shù)（使用次數(shù)減少）、療程（能達(dá)到預(yù)期效果的最少使用療程）等。④加強(qiáng)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[7]及《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]等相關(guān)文件的學(xué)習(xí)，組織衛(wèi)生部人員一起學(xué)習(xí)， 同時(shí)對(duì)臨床全科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥物使用規(guī)定，安全合理的使用抗菌藥物。 ⑤建立考核機(jī)制，定期進(jìn)行抗菌藥物使用規(guī)范考核，同時(shí)，建立抗菌藥物使用預(yù)警機(jī)制：耐藥菌感染率＞30%時(shí)給與科內(nèi)預(yù)警，耐藥菌感染率≥40%時(shí)警示謹(jǐn)慎用藥。當(dāng)感染≥50%時(shí)需要參照藥敏試驗(yàn)等合理用藥。 若感染率＞75%時(shí)需要暫停使用該抗菌藥物，并進(jìn)行耐藥性檢測(cè)。 ⑥配備專職臨床藥師參與查房和臨床討論， 提出合理用藥建議，確?？咕幬锏暮侠響?yīng)用[9-10]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察抗菌藥物的使用率、使用強(qiáng)度、微生物標(biāo)本送檢率及耐藥菌感染發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組抗菌藥物使用情況的比較

干預(yù)組的抗菌藥物使用率及抗菌藥物使用強(qiáng)度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 干預(yù)前后ICU 病房的抗菌藥物使用率比較

2.2 兩組微生物標(biāo)本送檢率及耐藥菌感染發(fā)生率的比較

干預(yù)組的微生物標(biāo)本送檢率高于對(duì)照組，干預(yù)組的耐藥菌感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組微生物標(biāo)本送檢率及耐藥菌感染發(fā)生率的比較[%（n/N）]

3 討論

抗菌藥物在臨床醫(yī)學(xué)上發(fā)揮著極為重要的作用， 特別是在ICU 中對(duì)患者的抗感染治療有著深遠(yuǎn)意義[11]。 而對(duì)抗菌藥物的不恰當(dāng)使用不僅會(huì)對(duì)人類的身體健康有著非常大的影響，而且還會(huì)造成對(duì)抗菌藥物的嚴(yán)重浪費(fèi)[12]。 由相關(guān)數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)可得知，在我國(guó)醫(yī)院中，每年由于對(duì)第三代頭孢菌素的不規(guī)范使用就將會(huì)產(chǎn)生將近7 億元左右的衛(wèi)生資源浪費(fèi)，同時(shí)不合理使用抗菌藥物每年還會(huì)導(dǎo)致將近8 萬(wàn)人因其死亡[13-14]。 我國(guó)已然成為了國(guó)際上抗生素使用及其泛濫的國(guó)家， 所以在醫(yī)院各科室病房中應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行規(guī)范化管理， 減少對(duì)生命安全和資源浪費(fèi)的現(xiàn)象發(fā)生，已然成為了各大醫(yī)院迫在眉睫的事情。

在臨床上多重耐藥菌的出現(xiàn)率不斷上升，已經(jīng)嚴(yán)重影響了各科室對(duì)于臨床感染的治療效果，已然成為了各醫(yī)院控制院內(nèi)感染的一大難點(diǎn)[15-16]。 ICU 患者病情嚴(yán)重程度相較于其他科室要高，且免疫力差，外加上病情因素，有些患者需要接受多種侵入性操作及治療，所以大大提高了多重耐藥菌感染的可能性[17]。 由相關(guān)數(shù)據(jù)可知，多重耐藥細(xì)菌對(duì)患者影響嚴(yán)重，不僅會(huì)導(dǎo)致患者住院天數(shù)、 治療費(fèi)用均明顯高于普通患者，而且嚴(yán)重者會(huì)影響患者的生命健康。 目前，細(xì)菌耐藥問(wèn)題受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注， 目前的研究而言，細(xì)菌耐藥性仍是研究中的主要難題[18]。同時(shí)，多重耐藥菌感染患者具有難以治療、傳播廣泛、危險(xiǎn)性大等缺點(diǎn)，若控制出現(xiàn)問(wèn)題，容易引起暴發(fā)流行。 近年來(lái)，由于多重耐藥菌導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和病死率增加的情況逐年增多。 近年來(lái)，臨床濫用抗菌藥物致使細(xì)菌多重耐藥性的問(wèn)題嚴(yán)重，如果不進(jìn)行有效控制及新型抗菌藥物的研發(fā)，中國(guó)將率先進(jìn)入“后抗菌藥物時(shí)代”，長(zhǎng)此以往對(duì)住院患者造成不良影響[19]。本研究中，進(jìn)行抗菌藥物干預(yù)后， 抗菌藥物的使用頻率由98%降低至81.34%，使用強(qiáng)度由（215.37±22.86）DDDs/(100 人·天）降低至（159.84±18.04）DDDs/(100 人·天），同時(shí)雖然干預(yù)組送檢樣多于對(duì)照組，但是其耐藥菌感染發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述：通過(guò)對(duì)ICU 的抗菌藥物采取一系列合理可行的干預(yù)措施，能顯著降低抗菌藥物的使用概率和使用強(qiáng)度，提高ICU 患者微生物標(biāo)本送檢率，降低多重耐藥的發(fā)生率。通過(guò)推廣成立抗菌藥物監(jiān)督管理小組、分級(jí)管理抗菌藥物、將常見(jiàn)抗菌藥物使用方案細(xì)化、加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)等措施來(lái)控制抗菌藥物的合理使用而共同應(yīng)對(duì)和解決細(xì)菌多重耐藥的難題。