凌曲平 鐘 萬 楊沛華

1.江西省贛州市第五人民醫(yī)院影像科，江西贛州 341000；2.江西省贛州市第五人民醫(yī)院肝病科，江西贛州 341000

原發(fā)性肝細胞癌作為臨床上多見的癌癥之一，有著較高的致死率，在國內(nèi)惡性腫瘤死亡率中排名第二位，且多發(fā)于男性[1]。其有著病程短及病情發(fā)展迅速的特點，發(fā)病前期并無明顯癥狀，以至于大多數(shù)患者錯過最佳治療的時機，確診時已拖延到中晚期，嚴重威脅患者的生命安全[2]?；诖耍褂糜跋駥W對診斷原發(fā)性肝細胞癌患者有很好的評估作用，早期診斷為后續(xù)治療方案的制定提供了重要的依據(jù)[3]。 臨床上常使用CT 動態(tài)增強及MRI 對腫瘤進行診斷，兩種方法均能很好的檢查患者的病變情況[4]。 本研究使用CT 與MRI對原發(fā)性肝細胞癌介入治療后的患者進行術后檢查，對比對病灶殘留的檢查結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年8 月至2020 年8 月贛州市第五人民醫(yī)院收治的82 例原發(fā)性肝細胞癌患者的臨床資料。 其中男 46 例，女 36 例；年齡 20~65 歲，平均（42.38±7.46）歲；病灶共 98 個，單發(fā)病灶 67 例，多發(fā)病灶 15 例；肝癌類型：巨塊型 46 例，結節(jié)型 36 例。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。 納入標準：①所有符合 《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南 （2015 年版）》[5]的患者；②肝腫瘤病灶＜3 個。 排除標準：①哺乳期或孕婦；②肝癌彌漫型、多發(fā)轉移者。

1.2 方法

對進行射頻消融術[6]聯(lián)合動脈導管化療栓塞術[7]切除腫瘤的術后患者分別進行CT 動態(tài)增強檢查、MRI檢查與數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查。

CT 動態(tài)增強檢查：患者在檢查前6 h 禁水禁食，檢查前飲水700 ml，等待5 min 后使用美國GE 公司生產(chǎn)的64 層螺旋掃描儀進行常規(guī)掃描， 后從肘靜脈注射80 ml 造影劑碘海醇（370 mgI/ml）與30 ml 0.9%生理鹽水。 在注射造影劑后20~30 s 做動脈期掃描，50~75 s 做門靜脈期掃描，120~180 s 做延遲期增強掃描，期間使患者保持仰臥，在吸氣吸滿時從膈以下至腎臟下方范圍內(nèi)掃描。

MRI 檢查：患者在檢查前6 h 禁水禁食，檢查前飲水700 ml， 等待五分鐘后使用飛利浦Multiva 1.5T掃描儀進行常規(guī)掃描，后從肘靜脈注射造影劑釓噴替酸葡甲胺（0.1 ml/kg）。在注射造影劑后20 s 做動脈期掃描，40 s 做門靜脈期掃描，60 s 做延遲期增強掃描，期間使患者保持仰臥，在吸氣吸滿時從膈以下至腎臟下方范圍內(nèi)掃描。

DSA 檢查[8]：DSA 檢查為金標準，先在腹腔動脈與肝總動脈范圍內(nèi)做一次X 光造影作為掩模像，后從靜脈注射 60 ml 造影劑碘海醇（300 mgI/ml）。 使患者保持仰臥，用德國西門子公司生產(chǎn)的平板血管造影機在同樣的部位做一次X 光造影作為造影像。

1.3 觀察指標及評價標準

將DSA 的檢查兩種圖像由視頻信號轉為數(shù)字信號輸入圖像計算機，存入相應的掩模像與造影像儲存器中，再經(jīng)過減影、增強、模擬轉換等過程，就能獲得清晰的血管圖像。 由3 名影像科副高醫(yī)師分別對CT動態(tài)增強與MRI 檢查的影像結果進行分析， 對影像內(nèi)是否有病灶殘留進行評估， 同時與DSA 圖像中的病灶殘留進行對比，有病灶殘留為陽性，無病灶殘留為陰性。最后使用計算式將CT 動態(tài)增強與MRI 對病灶殘留檢查的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值和陰性預測值。 敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，準確率=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%，陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%， 陰性預測值=真陰性/（假陰性+真陰性）×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 采用四格表法對CT 動態(tài)增強、MRI 診斷原發(fā)性肝細胞癌患者介入治療后病灶殘留的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值，CT 動態(tài)增強、MRI 與DSA結果診斷一致性采用Kappa 檢驗，Kappa 值為0.76~1.00 說明一致性極好；Kappa 值為0.40~0.75 說明一致性好；Kappa 值為0~0.39 說明一致性差。

2 結果

2.1 CT 動態(tài)增強與DSA 檢查結果的比較

術中82 例患者共檢出98 個病灶，經(jīng)過介入治療后，DSA 檢查發(fā)現(xiàn)有陽性結果68 個，陰性結果30 個。使用CT 動態(tài)增強進行病灶殘留檢查，結果發(fā)現(xiàn)陽性結果47 個，陰性結果51 個，與DSA 檢查相符47 個，漏診21 個（表1）。 陽性結果表現(xiàn)為碘海醇呈斑點狀不均勻分布于病灶區(qū)域，或在其中少有堆積，動脈期掃描結果存在異常強化區(qū)。 陰性結果表現(xiàn)為碘海醇在病灶區(qū)域堆積并均勻分布， 動脈期掃描結果無強化區(qū)。

表1 CT 動態(tài)增強與DSA 檢查發(fā)現(xiàn)病灶殘留比較（n=98，個）

2.2 MRI 與DSA 檢查結果的比較

經(jīng)過介入治療后，使用MRI 進行病灶殘留檢查，結果發(fā)現(xiàn)有陽性結果61 個，陰性結果37 個，與DSA檢查相符 61 個，漏診 7 個（表 2）。 陽性結果表現(xiàn)為T1WI 出現(xiàn)低、等信號，T2WI 出現(xiàn)高、等信號，病灶內(nèi)部存在T1 與T2 混合的不規(guī)則高、低信號，病灶邊緣出現(xiàn)高信號與異常強化。陰性結果表現(xiàn)為延遲期增強掃描結果無強化區(qū)。

表2 MRI 與DSA 檢查發(fā)現(xiàn)病灶殘留的比較（n=98，個）

2.3 CT 動態(tài)增強與MRI 檢查診斷原發(fā)性肝細胞癌介入治療后病灶殘留的價值

MRI 檢查診斷病灶殘留優(yōu)于CT 動態(tài)增強，敏感度、特異度及準確率均高于CT 動態(tài)增強，檢查一致性Kappa 值高于 CT 動態(tài)增強（表 3）。

表3 CT 動態(tài)增強及MRI 檢查診斷原發(fā)性肝細胞癌介入治療后病灶殘留的價值

3 討論

以前多使用手術對原發(fā)性肝細胞癌的病灶進行切除，但這種方法創(chuàng)傷大，且有較高的復發(fā)風險[9]。 近年來，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，對原發(fā)性肝細胞癌的介入治療已有了明顯的成效，主要治療方法為射頻消融術聯(lián)合動脈導管化療栓塞術[10]。

秦書敏等[11]使用CT 動態(tài)增強與MRI 對診斷原發(fā)性肝細胞癌進行了研究， 結果發(fā)現(xiàn)MRI 診斷的病灶檢出率更高，診斷正確率也更高。而本研究使用CT動態(tài)增強與MRI 對介入治療后的患者進行研究，結果顯示，MRI 診斷病灶殘留的敏感度、特異度、準確率與Kappa 值更高，漏診率更低，這與上述研究結果相一致，提示MRI 對病灶的診斷有更高的準確率，且誤診率更低。分析原因為，CT 動態(tài)增強的動脈期掃描速度快，可完整展示肝臟全貌，將肝癌患者術后的病灶基本情況較為清晰的呈現(xiàn)出來，在含造影劑的門靜脈血未抵達肝臟時對動脈供血進行掃描，將得到的強化峰值數(shù)據(jù)與正常結果進行差異對比[12]。而MRI 檢查有著較高的分辨率，可有效分辨軟組織，通過血液灌注成像能清晰地顯示病灶的分化程度與軟組織的解剖結構，門靜脈期掃描可對靜脈癌栓與血管侵犯等情況進行觀察[13]。 原發(fā)性肝細胞癌較容易出現(xiàn)由外層新生膽管與內(nèi)層增生肝纖維細胞組成的雙結構假包膜，當病癥發(fā)展到晚期時，假包膜內(nèi)微血管數(shù)量增加，竇狀毛細血管受到擠壓，致使造影劑排出病灶，并長時間滯留于體內(nèi)，導致影像不清晰，影響到臨床診斷[14-15]。通過病灶殘留診斷可以看出CT 動態(tài)增強與MRI 檢查均能正確判斷病灶殘留的患者， 沒有誤診率，但MRI 準確測出病灶殘留患者的概率更高。分析原因為在CT 動態(tài)增強中，由于造影劑的堆積，還有炎性肉芽組織增生導致部分腫瘤不能正常顯示，容易造成誤判，且CT 掃描主要是靠造影劑的流動情況來判斷病灶殘留[16]，如遇到血流信號不豐富的腫瘤檢測準確度會下降。 由于造影劑對MRI 影響結果不大，其能根據(jù)血流動力學[17]，通過水分子在不同組織中擴散的速度不同，觀察出信號差異，找到病灶殘留的部位，增加檢出病灶殘留的準確率， 說明MRI 對術后患者有很好的診斷價值。 MRI 不需要像CT 一樣一層層進行掃描，由于是一種非侵入性技術，沒有X 射線造成的損害，可在不使用造影劑的情況下清楚看到血管，因此不用擔心輻射問題，有著更高的安全性，在實際應用中更適合對安全性有要求的患者[18-19]。 但MRI 價格昂貴，由于檢查過程漫長，不適合急診病人的診斷；MRI在檢查過程中患者需在充滿噪音的掃描箱內(nèi)靜心等待， 因此也不適合幽閉恐懼癥的患者；MRI 容易產(chǎn)生偽影且對鈣化不敏感，不適合重病患者及骨骼鈣化的患者；其有較高的適應癥，如不適合體內(nèi)有金屬移植物、患有腦部疾病的患者等。 且許多病癥僅憑MRI 診斷結果難以確診， 從發(fā)展的目光來看，MRI 還有進步的空間，對優(yōu)化檢查環(huán)境，減少檢查時間，降低經(jīng)濟負擔的需求也越發(fā)迫切[20-22]。CT 動態(tài)增強局限在只能進行局部檢查，可能會對病灶轉移檢查出現(xiàn)遺漏，且在對較小病灶肝癌的診斷中容易造成漏診，由于有輻射作用，因此孕婦盡量避免進行CT 檢查。本研究將CT、MRI 與金標準DSA 結果進行對比，探究應用價值，結果提示MRI 準確率更高更安全，CT 雖準確率稍低，但檢查方便迅速，價格更便宜。

綜上所述，MRI 檢查在原發(fā)性肝細胞癌介入治療后病灶殘留的診斷上有較高的準確率，可為術后患者提供安全有效的評估方案，有較好的臨床應用價值。