陳 洋 梁永圣 唐 波

廣東省陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣東陽(yáng)江 529500

結(jié)腸癌為世界第三大常見(jiàn)惡性腫瘤，一直是發(fā)達(dá)國(guó)家惡性腫瘤死亡的主要原因之一，隨著我國(guó)老齡化社會(huì)程度日益加深，我國(guó)老年結(jié)腸癌患者群體日益龐大[1]。手術(shù)是治療結(jié)腸癌的首選方式之一，但老年結(jié)腸癌患者常多病共存，抗應(yīng)激能力較差，麻醉手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，增加了術(shù)后認(rèn)知功能障礙（post operative cognitive dysfunction，POCD）的促發(fā)因素風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。 右美托咪定是新一代高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可提供良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，還具有保護(hù)神經(jīng)的作用[5]。本研究選取40 例老年結(jié)腸癌患者進(jìn)行氣管插管全麻，比較術(shù)中應(yīng)用及不應(yīng)用右美托咪定對(duì)POCD 的影響，為右美托咪定在老年結(jié)腸癌全麻術(shù)中的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2020 年8 月至 2021 年 4 月于陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院需手術(shù)的老年結(jié)腸癌且無(wú)轉(zhuǎn)移患者40 例為研究對(duì)象， 根據(jù)隨機(jī)信封法分為參照組和應(yīng)用組，每組各20 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為結(jié)腸癌并無(wú)轉(zhuǎn)移，需手術(shù)治療的患者；②年齡60~80 歲，性別不限；③ASA 分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)；④依從性較好，可積極配合治療；⑤簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（mini-mental state examination，MMSE）[6]評(píng)定＞27 分；⑥自愿參與本研究，簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在嚴(yán)重精神、認(rèn)知、語(yǔ)言、吞咽功能障礙，無(wú)法對(duì)基本語(yǔ)言指令產(chǎn)生反應(yīng)；②合并有嚴(yán)重心腦血管、肝腎功能受損等疾?。虎墼l(fā)性結(jié)腸癌并轉(zhuǎn)移；④術(shù)前竇性心率＜60 次/min；⑤對(duì)本研究擬用藥物過(guò)敏或過(guò)敏性體質(zhì)。 終止標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中因失血過(guò)多引起嚴(yán)重的低血壓； ②術(shù)中竇性心率＜50 次/min，給與阿托品心率不升。參照組中，男13 例，女 7 例；年齡 60~79 歲，平均（67.37±4.91）歲；體重指數(shù)15.84~31.07 kg/m2，平均（22.42±3.15）kg/m2。應(yīng)用組中，男 12 例，女 8 例；年齡 62~76 歲，平均（67.58±4.87）歲；體重指數(shù) 15.62~31.53 kg/m2，平均（22.51±3.22）kg/m2。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開(kāi)展。

1.2 方法

參照組氣管插管全麻誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222，批號(hào)01g09031）0.08 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，批號(hào)01A11151）0.5 μg/kg、丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H201238，批號(hào)BB210109）1 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，批號(hào)200922ak）0.2 mg/kg，如有血壓下降用麻黃堿（倍特藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021530，批號(hào) 200202）或多巴胺（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021174，批號(hào)33200310）升壓，心率下降給予阿托品（湖北興華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020590，批號(hào)20200402）。

應(yīng)用組在參照組基礎(chǔ)上全麻誘導(dǎo)開(kāi)始10 min內(nèi)靜脈泵入0.7 μg/kg 右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219，批號(hào)21010431），兩組插管成功后繼續(xù)用丙泊酚、順阿曲庫(kù)銨、瑞芬太尼持續(xù)泵注維持， 應(yīng)用組在參照組基礎(chǔ)上繼續(xù)用右美托咪定 0.2~0.5 μg/（kg·h）泵注。 手術(shù)患者取仰臥分腿體位，經(jīng)腹腔鏡行結(jié)腸癌根治術(shù)，直至手術(shù)結(jié)束前停藥。 術(shù)中維持血壓、心率穩(wěn)定，保持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?兩組均于手術(shù)結(jié)束前停藥，右美托咪定手術(shù)結(jié)束前30 min 停藥。 如術(shù)中出現(xiàn)心率低于50 次/min，阿托品治療后心率不能上升就即刻停止泵注右美托咪定。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄兩組術(shù)前1 d、 術(shù)后1、2 d 的MMSE評(píng)分、POCD 發(fā)生率與 S100-β 蛋白、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。 ①M(fèi)MSE 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：量表總分范圍為0~30 分，評(píng)分參考[6]：27~30 分為正常，<27 分為認(rèn)知功能障礙；21~26 分為輕度，10~20為中度，0~9 分為重度。 ②POCD 發(fā)生率：根據(jù) MMSE 評(píng)分判定POCD 發(fā)生情況，POCD 發(fā)生率=（輕度+中度+重度） 例數(shù)/總例數(shù)×100%。 ③S100-β 及 IL-6 水平：S100-β、IL-6 采用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理， 計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MMSE 評(píng)分情況的比較

兩組術(shù)前1 d 的MMSE 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 1、2 d 兩組 MMSE 評(píng)分均低于術(shù)前1 d，術(shù)后1、2 d 應(yīng)用組的MMSE 評(píng)分高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組 MMSE 評(píng)分情況（分，）

表1 兩組 MMSE 評(píng)分情況（分，）

與術(shù)前 1 d 比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d參照組應(yīng)用組t 值P 值20 20 27.93±0.86 28.01±0.92 0.284 0.778 22.54±3.71a 24.95±2.84a 2.307 0.027 24.55±3.12a 26.90±2.17a 2.765 0.009

2.2 兩組POCD 發(fā)生情況的比較

兩組在術(shù)前1 d 均無(wú)POCD 患者，兩組術(shù)后1、2 d的POCD 發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 兩組POCD 發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.3 兩組手術(shù)前后S100-β 及IL-6 水平的比較

兩組術(shù)前 1 d 的 S100-β、IL-6 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 術(shù)后 1 d 兩組的 S100-β、IL-6水平均高于術(shù)前1 d，術(shù)后2 d 應(yīng)用組的S100-β 低于術(shù)前 1 d，IL-6 高于術(shù)前 1 d；參照組的 S100-β、IL-6高于術(shù)前 1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 術(shù)后 1、2 d，應(yīng)用組S100-β、IL-6 水平低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組手術(shù)前后 S100-β 及IL-6 水平的比較（）

表3 兩組手術(shù)前后 S100-β 及IL-6 水平的比較（）

與術(shù)前 1 d 比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) S100-β（pg/L）術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d IL-6（pg/mL）術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d參照組應(yīng)用組t 值P 值20 20 1325.42±55.40 1328.70±60.34 0.179 0.859 1709.44±37.52a 1611.70±40.73a 7.893 0.000 1540.20±37.56a 1289.64±27.30a 24.132 0.000 60.37±5.46 61.22±6.34 0.454 0.652 103.75±8.44a 80.52±7.34a 9.408 0.000 95.71±8.22a 71.47±6.32a 10.471 0.000

3 討論

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、2 d 應(yīng)用組MMSE 評(píng)分高于參照組（P＜0.05），提示右美托咪定在老年結(jié)腸癌患者全麻術(shù)中應(yīng)用對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能影響較小， 曲競(jìng)等[7]研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致。 右美托咪定具有抗應(yīng)激和耐受氣管導(dǎo)管效果，有很好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，對(duì)器官也有較好的保護(hù)作用[8-10]。 在老年結(jié)腸癌麻醉手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定泵注， 能夠很好的減輕手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛，保護(hù)器官等[9]，能夠有效的降低對(duì)老年結(jié)腸癌的術(shù)后認(rèn)知功能的影響[11]。 吳夢(mèng)鴿等[12]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定可減輕全麻手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激與炎癥反應(yīng)。而本研究中兩組術(shù)后POCD 發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮與本研究所選樣本量較小相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后 1、2 d 應(yīng)用組 S100-β、IL-6水平低于參照組（P＜0.05），提示右美托咪定在老年結(jié)腸癌患者全麻術(shù)中應(yīng)用對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有一定的保護(hù)作用。 結(jié)直腸癌患者在經(jīng)歷手術(shù)治療后，機(jī)體免疫系統(tǒng)被激活，可引起外周炎癥，而IL-6 在炎癥產(chǎn)生過(guò)程中可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成影響，可能導(dǎo)致神經(jīng)傳遞功能受損，進(jìn)而引發(fā)術(shù)后POCD。 右美托咪定可減少機(jī)體炎性因子聚集，從而降低對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞的損傷[13]，特別是減輕對(duì)突膠質(zhì)細(xì)胞活化的影響，減少神經(jīng)細(xì)胞退行性改變與腦組織耗氧量[14]，從而減輕對(duì)認(rèn)知功能的影響。有研究發(fā)現(xiàn)[15-16]，右美托咪定可激動(dòng)中樞與外周神經(jīng)系統(tǒng)α2腎上腺受體，降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解與代謝，從而保護(hù)細(xì)胞免疫與體液免疫功能，進(jìn)而降低炎癥反應(yīng)，保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

老年患者術(shù)后POCD 會(huì)影響恢復(fù)， 增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者身心負(fù)擔(dān)與延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至成為醫(yī)療糾紛的誘因[17]。 有研究發(fā)現(xiàn)[18-19]，除手術(shù)方式、手術(shù)部位、患者個(gè)體差異外，麻醉藥物也與術(shù)后POCD 的發(fā)生有一定相關(guān)性，本研究在老年結(jié)腸癌患者全麻術(shù)中應(yīng)用右美托咪定并與不應(yīng)用的參照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)右美托咪定在老年結(jié)腸癌患者全麻術(shù)中應(yīng)用對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能影響較小，對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)有一定的保護(hù)作用。 但本研究所選擇樣本量較小，選取指標(biāo)有限，可能導(dǎo)致研究結(jié)果與當(dāng)前報(bào)道存在一定差異性，后期可開(kāi)展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，增加應(yīng)激、免疫、炎癥因子等指標(biāo)，進(jìn)一步豐富研究成果。

綜上所述，右美托咪定在老年結(jié)腸癌患者全麻術(shù)中應(yīng)用對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能影響較小，對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)有一定的保護(hù)作用。