吳付弦 姜 慧

江蘇省邳州市中醫(yī)院腎病科，江蘇邳州 221300

血液透析在臨床中常被用于治療終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者，其是一種常見的腎臟代替治療方式[1]，在一定程度上可替代腎臟的部分生理功能，如清除體內(nèi)代謝廢物、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)與酸堿平衡等，可改善ESRD 患者的生活質(zhì)量，延長生存期，降低并發(fā)癥[2-3]。 進行維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的患者通常會合并營養(yǎng)不良癥狀[4-5]。血液透析患者的營養(yǎng)狀況在臨床中被認(rèn)為是判斷其預(yù)后的獨立因素之一[6]，若MHD 患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良會嚴(yán)重削弱其抗感染和抗病毒能力，且機體內(nèi)的血紅蛋白水平也會嚴(yán)重下降，導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血和感染等并發(fā)癥[7]。 臨床中對于此類患者通常會采取保守治療，主要是對患者的飲食進行調(diào)整以補充其機體營養(yǎng)，但此治療方式效果欠佳。 本研究主要探討補脾益腎湯治療MHD 合并營養(yǎng)不良患者的臨床效果及對患者身心健康的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至12 月邳州市中醫(yī)院收治的60例維持性血液透析并發(fā)營養(yǎng)不良患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組，每組30例。 治療組男 16 例，女 14 例；年齡 50～70 歲，平均（60.21±5.79）歲；透析治療時長為 1～5 年，平均（3.12±1.88）年。 對照組男 17 例，女 13 例；年齡 52～72 歲，平均（61.47±5.53） 歲； 透析治療時長為 2～4 年， 平均（3.69±1.31）年。兩組患者的年齡、性別、病程等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)邳州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，所有患者自愿參與本研究。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～75 歲；②MHD 持續(xù)3 個月以上； ③參照 《腎臟病學(xué)臨床概覽》[8]進行營養(yǎng)評估均有營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重甲狀腺疾病者；②惡性腫瘤患者；③嚴(yán)重心肺功能衰竭者；④活動性肝炎；⑤近期嚴(yán)重感染者；⑥伴有嚴(yán)重精神性疾病者。

1.2 方法

對照組患者采用臨床常規(guī)治療方案，行MHD 治療（透析方案：使用德國費森尤斯公司4008S 透析機，一次性聚砜膜透析器，血流量200～250 ml/min，碳酸氫鹽透析液，流量 500 ml/min，每次 4 h，每周 3 次），并給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食[≥1.2 g/（kg·d）]如雞蛋白、精瘦肉、魚肉等營養(yǎng)補充治療，同時予以控制血壓、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂等常規(guī)治療。 治療組在上述治療的基礎(chǔ)上口服補脾益腎湯治療。組方：黃芪30 g，黨參、益智仁各20 g，補骨脂、熟地黃、山藥、茯苓、炒白術(shù)各 15 g，當(dāng)歸、菟絲子、仙茅各 10 g，甘草 8 g。 每日1 劑，水煎取濃汁約200 ml，分早晚兩次溫服。

兩組患者均持續(xù)治療3 個月后對其療效進行觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者治療前后的臨床癥狀積分變化情況，主要癥狀包括乏力、頭暈、耳鳴、腰膝酸軟、消瘦五項，每項無癥狀計0 分，輕度計1 分，中度計2 分，重度計3 分。 癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]。 臨床癥狀積分減少計算公式為（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。 ②觀察兩組患者的治療效果，分為顯效、有效、無效，其中治療后血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平≥110 g/L、血清白蛋白（albumin，Alb）≥35 g/L 和臨床癥狀積分減少≥60%為顯效，90 g/L≤Hb＜110g/L、30 g/L≤ALB＜35 g/L和臨床癥狀積分減少≥30%為有效，Hb＜90 g/L、ALB＜30 g/L 和臨床癥狀積分無改善或加重為無效。 總有效率=（顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。 ③觀察兩組患者治療前后的主觀整體評估量表（patient generated subjective global assessment，PG-SGA）[10]和焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[11]評分變化情況，PG-SGA 評分是臨床常用于對患者進行營養(yǎng)評價的量表，主要包括體重丟失、飲食減少、胃腸道癥狀、合并癥、皮下脂肪和肌肉消耗5 項，每項的評分值均為1 分（正常）到 5 分（嚴(yán)重），總分介于 5 分（營養(yǎng)正常）到25 分（嚴(yán)重營養(yǎng)不良）之間，分值越高表明營養(yǎng)不良狀況越嚴(yán)重；SAS 是臨床常用于評價患者精神體驗的積分量表，共20 項，每項評分為1～4 分，患者根據(jù)自身情況進行選擇， 標(biāo)準(zhǔn)分值為所得分值×1.25，其中＜50 分為正常，50～60分為輕度焦慮，＞60～70 分為中度焦慮，＞70 分為重度焦慮，SAS 積分量表回收率100%，信度系數(shù)（Cronbach′s α）為 0.87。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 t 檢驗，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較

治療后治療組的總有效率為83.33%（25/30），高于對照組的63.33%（19/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后臨床癥狀積分的比較

兩組患者治療前的臨床癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組的臨床癥狀積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 治療組治療后的臨床癥狀積分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組治療后的臨床癥狀積分與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀積分的比較（分，）

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀積分的比較（分，）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組對照組t 值P 值30 30 10.36±4.37 10.41±4.24 0.045 0.964 5.61±1.45a 8.24±1.77 6.296 0.000

2.3 兩組患者治療前后PG-SGA 和SAS 評分情況的比較

兩組患者治療前的PG-SGA 和SAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組的PGSGA 和SAS 評分均低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后的 PG-SGA 和 SAS 評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組治療后的PG-SGA 和SAS 評分與治療前比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表 3）。

表3 兩組患者治療前后PG-SGA 和SAS 評分的比較（分，）

表3 兩組患者治療前后PG-SGA 和SAS 評分的比較（分，）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) PG-SGA 評分治療前 治療后SAS 評分治療前 治療后治療組對照組t 值P 值30 30 17.28±2.65 16.97±3.02 0.423 0.674 9.62±1.41a 13.32±1.98 8.337 0.000 70.29±3.66 70.41±3.71 0.126 0.900 46.27±2.25a 61.97±2.6 24.955 0.000

3 討論

相關(guān)研究提示，患者透析齡、營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足及患者透析不充分或透析導(dǎo)致營養(yǎng)素丟失、蛋白質(zhì)分解代謝增加等是MHD 患者發(fā)生營養(yǎng)不良的常見因素[12-13]。國外學(xué)者研究也發(fā)現(xiàn)，血液透析患者在透析結(jié)束后數(shù)小時其體內(nèi)的蛋白質(zhì)分解代謝狀態(tài)依然活躍[14]。封蕾等[15-16]的研究提示血液透析患者的營養(yǎng)不良狀況與其炎癥水平呈正相關(guān)。 李迎婕等[17]對血液透析并發(fā)營養(yǎng)不良患者采用西藥左卡尼汀治療的相關(guān)研究顯示， 該藥物可改善患者的心功能指標(biāo)和營養(yǎng)狀況，同時也可減少患者治療過程中出現(xiàn)的其他并發(fā)癥，提示西藥左卡尼汀治療MHD 患者營養(yǎng)不良有一定療效。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，MHD 患者并發(fā)營養(yǎng)不良多歸屬于“虛勞”“水腫”等范疇，主要病于脾腎，為本虛標(biāo)實證，本虛多以脾腎氣虛、陽虛為主，標(biāo)實以濕濁內(nèi)蘊為主[18]。脾為后天之本，腎為先天之本，后天與先天相互資生、相互影響。 趙獻可的《醫(yī)貫》對脾腎關(guān)系有詳細的論述：“飲食入胃，猶水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全借腎陽相火之無形者，在下焦腐熟，始能運化也”。又如李用粹在《證治匯補》中提到：“脾腎交通，則水谷自化?！薄夺t(yī)總必讀·虛勞》：“脾腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，兩臟安和，一身皆治，百疾不生?！逼⑻搫t不能運化水谷精微，氣血生化乏源；腎陽虧虛不能腐熟水谷，均可導(dǎo)致氣血無以滋生，加之腎虛則封藏失職，精關(guān)不固，精微下注而隨津液流失，因此MHD 患者易并發(fā)營養(yǎng)不良。 該類患者常表現(xiàn)為消瘦、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、氣短乏力、食少便溏、痰飲、水腫、舌質(zhì)淡伴有齒痕[19]。 因此，對此類患者進行辨證論治時應(yīng)以補脾益腎為主。 本研究采用的補脾益腎湯中，黃芪味甘，性微溫，為補氣圣藥，可起到補氣升陽、利水消腫、益衛(wèi)固表之功效；黨參味甘，性平，具有益氣補中、生津養(yǎng)血的功效，兩藥共為君藥。 益智仁味辛，性溫，歸脾、腎經(jīng)，可起到溫脾暖腎之功效，用于治療脾腎虛寒等癥狀；補骨脂、仙茅、菟絲子具有補腎助陽、填精固本、溫脾止瀉之功效，共為臣藥。 熟地、山藥、當(dāng)歸、炒白術(shù)、茯苓共為佐藥，熟地配當(dāng)歸可填精益髓、養(yǎng)血滋陰，山藥益氣養(yǎng)陰、健脾補腎益肺，炒白術(shù)、茯苓可益氣健脾、燥濕利水。甘草既可補氣健脾，又可調(diào)和諸藥，為使藥。 上述諸藥合用，可共奏健脾溫腎、益精養(yǎng)血兼泄?jié)嶂А?/p>

本研究結(jié)果顯示，治療組的臨床總有效率為83.33%，高于對照組的63.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后的PG-SGA、SAS 評分及臨床癥狀積分均低于對照組，且與治療前比較明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示補脾益腎湯對 MHD 并發(fā)營養(yǎng)不良的患者能起到很好的治療作用。 趙濤等[20]對MHD 患者采用補腎健脾的方法進行治療后其PGSGA 評分為（8.43±1.34）分，較治療前明顯下降，與本研究結(jié)果近似。

綜上所述，對于MHD 并發(fā)營養(yǎng)不良的患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上配合補脾益腎湯的療效更好，且患者的臨床癥狀和心理焦慮情緒也可以得到有效緩解，提示此方劑對患者的身心健康也有著積極影響，值得臨床進一步研究推廣應(yīng)用。