曹 芳 朱冬燕 錢 俊 王 梁 翟佳佳 黃志東

江蘇省南通市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，江蘇南通 226001

腦卒中后認(rèn)知障礙是指患者腦卒中后記憶力、執(zhí)行力、計(jì)算力等能力出現(xiàn)不同程度下降，發(fā)生率高達(dá)50%~75%[1]。 即便治療后神經(jīng)功能恢復(fù)較好，認(rèn)知障礙仍是最常見、最持久的后遺癥[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和參與社會(huì)的能力。現(xiàn)階段康復(fù)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是生物-社會(huì)-心理模式[3]，患者的期望不僅僅是恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能，更多的是期望提高生活質(zhì)量和回歸社會(huì)，所以恢復(fù)卒中患者的認(rèn)知功能尤為重要。米小昆等[4]研究證實(shí)腦電仿生電刺激能夠改善腦卒中患者的認(rèn)知功能，陶小英等[5]研究證實(shí)音樂能促進(jìn)大腦海馬區(qū)神經(jīng)生長、能激發(fā)大腦結(jié)構(gòu)活性，還能調(diào)整患者的情緒，從而可以改善認(rèn)知功能。本研究采用腦電仿生電刺激聯(lián)合音樂療法對腦卒中患者認(rèn)知障礙患者進(jìn)行干預(yù)，評價(jià)干預(yù)后認(rèn)知功能和日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2019 年12 月至 2020 年 10 月江蘇省南通市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心收治的52 例腦卒中后伴認(rèn)知功能障礙患者作為研究對象，按照隨機(jī)抽簽法將其分為試驗(yàn)組與對照組，每組各26 例。 試驗(yàn)組中，男 17 例，女 9 例；年齡 47~71 歲，平均（59.85±7.67）歲；左側(cè)偏癱16 例，右側(cè)偏癱10 例；病程14~40 d，平均（23.42±6.09）d。 對照組中，男 18 例，女 8 例；年齡 49~74 歲，平均（61.31±7.51）歲；左側(cè)偏癱 17 例，右側(cè)偏癱 9 例；病程 15~45 d，平均（22.77±7.03）d。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合2018 年中國急性缺血性腦卒中診治指南的各類腦血管病診斷要點(diǎn)[6]，并經(jīng)CT 或MRI 確診；②患者為首次發(fā)病，病程≤6 個(gè)月；③患者生命體征穩(wěn)定；④患者有認(rèn)知功能障礙，簡易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）[7]14~25 分，且由腦卒中導(dǎo)致。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心臟病或帶有心臟起搏器者；②有癲癇病史者；③依從性差或伴有精神疾病者；④視、聽覺嚴(yán)重障礙者；⑤伴有失語癥者；⑥伴有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙者。 所有患者及其家屬均知情同意，本研究是經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)藥物治療和物理治療，藥物治療主要以控制血壓、改善腦代謝等為主，物理治療訓(xùn)練包括神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)、平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、物理因子治療。 認(rèn)知訓(xùn)練包括：記憶力訓(xùn)練，讓患者閱讀并回憶復(fù)述，倒背數(shù)字；注意力訓(xùn)練，劃銷試驗(yàn)，視覺追蹤；視空間結(jié)構(gòu)與能力訓(xùn)練，讓患者臨摹出立體圖形，搭積木；計(jì)算能力訓(xùn)練，數(shù)字計(jì)算從易到難。 訓(xùn)練由相同資質(zhì)的治療師進(jìn)行，每天1 次，每次45 min，每周 6 d，連續(xù)治療 4 周。

試驗(yàn)組患者在對照組的基礎(chǔ)上增加腦電仿生電刺激和音樂療法，具體方法如下：腦電仿生電刺激，采用蘇州好博醫(yī)療有限公司生產(chǎn)的HB520D 型腦電仿生治療儀，將月牙形的電極片放置于患者兩側(cè)耳后乳突，佩戴磁療帽，將磁療帽中兩根最長連接線的電磁感應(yīng)治療頭放置于后枕部，其余治療頭平均分布于太陽穴、顳側(cè)耳上方及頭頂部。 選擇處方3，強(qiáng)度根據(jù)病人耐受情況，由弱到強(qiáng)逐漸增加，每天1 次，每次治療20 min，每周6 d，連續(xù)治療 4 周。 音樂療法采用參與式音樂治療和感受式音樂治療相結(jié)合，參與式音樂治療即讓患者選擇喜愛的音樂，并鼓勵(lì)患者演唱、打節(jié)拍、或者跟著音樂一起活動(dòng)；感受式音樂治療，即讓患者被動(dòng)的聆聽舒緩、輕快的音樂，給患者營造一個(gè)安靜、愉悅的環(huán)境，安撫他們的情緒，有利于其他康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者在治療前和治療4 周后均采用MMSE、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[8]和改良 Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）[9]對患者進(jìn)行認(rèn)知功能和日常生活能力的評估，并觀察治療期間有無不良反應(yīng)發(fā)生。 ①M(fèi)MSE主要評估患者的定向力、即時(shí)記憶、計(jì)算力、注意力、延遲記憶、命名、復(fù)數(shù)、視空間、言語等能力，評分標(biāo)準(zhǔn)：總分 30 分，文盲≤17 分、小學(xué)≤20 分、中學(xué)及以上≤24 分，MMSE 分值越高患者的智力狀況越好，認(rèn)知功能缺損程度越低。 ②MoCA 主要評估患者的視空間執(zhí)行力、語言流暢、抽象思維、延遲回憶、定向等能力，受教育年限≤12 年，則評分加1 分，總分30 分，評分≥26 分為正常，MoCA 分?jǐn)?shù)越高， 患者的認(rèn)知功能越好。 ③MBI 主要評估患者的生活自理能力，包括進(jìn)食、如廁、洗漱、穿衣等10 項(xiàng)，總分100 分，分值越高，日常生活能力越好。 ④不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、嗜睡、頭痛、局部疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后MMSE、MoCA、MBI 評分的比較

治療前， 兩組患者的 MMSE、MoCA、MBI 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療 4 周后，兩組患者的 MMSE、MoCA、MBI 評分高于治療前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療 4 周后，試驗(yàn)組患者的MMSE、MoCA、MBI 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者治療前后 MMSE、MoCA、MBI 評分的比較（分，）

表1 兩組患者治療前后 MMSE、MoCA、MBI 評分的比較（分，）

組別 MMSE MoCA MBI試驗(yàn)組（n=26）治療前治療后t 值P 值對照組（n=26）治療前治療后t 值P 值18.00±2.64 25.62±2.33 26.384＜0.001 18.85±2.60 25.65±2.00 17.711＜0.001 53.85±7.39 72.12±7.80 18.320＜0.001 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值18.15±2.94 23.15±3.50 16.457＜0.001 0.199 0.843 2.987 0.004 18.81±2.97 22.65±3.26 21.205＜0.001 0.050 0.961 3.999 0.000 54.62±7.86 65.19±8.66 16.523＜0.001 0.363 0.718 3.467 0.001

2.2 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療期間，兩組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)現(xiàn)象，僅試驗(yàn)組1 例患者出現(xiàn)頭暈不適，但未經(jīng)特殊治療，休息后自行緩解。

3 討論

腦卒中可導(dǎo)致患者產(chǎn)生肢體運(yùn)動(dòng)、感覺、吞咽、言語、認(rèn)知等功能障礙，以往康復(fù)的重點(diǎn)通常放在改善患者的軀體功能、言語、吞咽等方面，而忽視了患者的認(rèn)知功能。伴有認(rèn)知功能障礙的患者通常存在注意力集中困難、記憶力下降、執(zhí)行能力降低、情緒障礙、計(jì)算力差等各種功能障礙[10]。 患者在康復(fù)訓(xùn)練時(shí)不能很好的理解和配合康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容，不僅影響康復(fù)訓(xùn)練的效果，還會(huì)引起繼發(fā)障礙，如失用和誤用綜合征[11]。他們的家屬也會(huì)承擔(dān)更多的經(jīng)濟(jì)和思想負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生焦慮和抑郁等情緒。

腦卒中認(rèn)知功能障礙的治療方法很多，如藥物治療、常規(guī)的認(rèn)知功能訓(xùn)練、計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)想象療法、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療[12]等。 本研究采用腦電仿生電刺激聯(lián)合音樂療法，在治療4 周后，試驗(yàn)組患者的 MMSE、MoCA、MBI 評分高于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示兩者聯(lián)合使用效果更好。腦電仿生電刺激對腦卒中患者認(rèn)知功能的改善通過以下幾個(gè)方面：①通過電磁感應(yīng)治療帽，對大腦形成變頻按摩和立方體式電磁場，輸出特定頻率和規(guī)律的交變電磁場，穿透顱骨，作用于腦深部病變組織，達(dá)到擴(kuò)張腦血管、改善腦部缺血缺氧狀態(tài)；②腦電仿生電刺激也能增加神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的釋放[13]；③激活神經(jīng)細(xì)胞生長因子，保護(hù)神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)軸突再生[14]。

音樂療法通過播放器使聲音傳入大腦，可以提高大腦運(yùn)動(dòng)皮層的興奮性， 從而促進(jìn)神經(jīng)功能的重組，特別是讓患者聽熟悉的音樂，可以激活腦部的網(wǎng)絡(luò)連接，從而改善注意力和記憶力[15]。 卒中患者的康復(fù)是一個(gè)漫長枯燥的過程，很多患者會(huì)伴有不同程度的焦慮甚至抑郁[16-18]，康復(fù)訓(xùn)練過程中，舒緩的音樂有助于穩(wěn)定患者的情緒狀態(tài)[19]，使其以積極向上的心態(tài)接受康復(fù)訓(xùn)練，從而提高康復(fù)效果，提高其日常生活能力。

綜上所述，腦電仿生電刺激聯(lián)合音樂療法能有效地促進(jìn)腦部神經(jīng)功能的重組，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)，改善患者的認(rèn)知功能，提高其日常生活自理能力。而且兩者技術(shù)均是無創(chuàng)康復(fù)治療手段，副作用小，值得在腦卒中康復(fù)訓(xùn)練中推廣。但是本研究選取的樣本量不足，治療周期短，在今后的研究中將做進(jìn)一步的改進(jìn)。