龍建華 李 合 劉慧卿 龔 欣

1.湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）護(hù)理辦 ，湖南長(zhǎng)沙 410002；2.湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）急診三科，湖南長(zhǎng)沙 410002；3.湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）急診綜合內(nèi)科，湖南長(zhǎng)沙 410002；4.湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）神經(jīng)外科，湖南長(zhǎng)沙 410002

急性腦梗死發(fā)病急、病情進(jìn)展快，可于數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，存活者仍會(huì)伴有不同程度語(yǔ)言障礙、半身不遂等后遺癥， 嚴(yán)重?fù)p害患者身心健康， 并給其家庭、社會(huì)造成一定經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1-2]。 急性腦梗死最佳治療時(shí)間窗為發(fā)病后6 h 內(nèi)， 溶栓是本病首選治療方法，于患者發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)及時(shí)實(shí)施溶栓治療，能夠盡快恢復(fù)腦組織血氧供應(yīng)， 最大程度減輕腦損傷[3-4]。 無(wú)縫隙急救模式是近年來(lái)推出的一種危急重病急救模式， 醫(yī)院可在接到急救信息后做好充分準(zhǔn)備，幫助患者在治療最佳時(shí)間窗內(nèi)獲得救治。本研究就無(wú)縫隙急救模式在急性腦梗死患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2019 年12 月至 2020 年 12 月湖南省人民醫(yī)院收治的82 例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象，將2019 年12 月至2020 年6 月實(shí)施常規(guī)急救模式期間收治的 41 例患者設(shè)為對(duì)照組，2020 年7 月至 12 月實(shí)施無(wú)縫隙急救模式期間收治的41例患者設(shè)為觀(guān)察組。 觀(guān)察組中，男 25 例，女16 例；年齡 51~78 歲，平均（63.58±2.22）歲；住院時(shí)間 11~20 d，平均（15.66±1.17）d； 腦梗部位：3 例額葉，2 例顳葉，3 例枕葉，14 例 放 射 冠 ，19 例 基 底 節(jié) ； 病 情 嚴(yán) 重 程 度 ：12 例輕度，24 例中度，5 例重度。 對(duì)照組中， 男 27 例，女14 例；年齡 50~79 歲，平均（64.02±2.39）歲；住院時(shí)間9~21 d，平均（15.48±1.08）d；腦梗部位：1 例額葉，3 例顳葉，4 例枕葉，13 例放射冠，20 例基底節(jié)； 病情嚴(yán)重程度：15 例輕度，23 例中度，3 例重度。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍倬橥?，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]者；②均為初次發(fā)病，具備溶栓治療指征者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病、高血壓等慢性病者；②溶栓藥物過(guò)敏者；③肝、腎功能障礙者。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)急救模式：醫(yī)院接聽(tīng)“120”后詳細(xì)記錄患者發(fā)病時(shí)間、地址等信息；醫(yī)護(hù)人員出車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后對(duì)患者進(jìn)行急救，然后將其接回，進(jìn)行心電圖、CT 等檢查，并評(píng)估病情，實(shí)施溶栓治療，根據(jù)患者情況制定康復(fù)計(jì)劃。 觀(guān)察組實(shí)施無(wú)縫隙急救模式：（1）成立急救小組。科室成立無(wú)縫隙急救小組，由護(hù)士長(zhǎng)組織召集，建立健全無(wú)縫隙急救制度，指導(dǎo)護(hù)士嚴(yán)格遵守院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、急診交接、突發(fā)事件預(yù)警等制度，以?xún)?yōu)先滿(mǎn)足重癥患者救治原則展開(kāi)工作，謹(jǐn)遵先救治后繳費(fèi)原則。（2）小組成員培訓(xùn)。模式實(shí)施前護(hù)士長(zhǎng)組織成員參加急性腦梗死知識(shí)培訓(xùn)，配合情景演練，確保成員充分掌握轉(zhuǎn)運(yùn)、救治等流程；培訓(xùn)結(jié)束后就演練過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出解決方案。（3）無(wú)縫隙轉(zhuǎn)運(yùn)。 ①建立院前急救人員-科室-病房三方連線(xiàn)（通訊中心），行實(shí)時(shí)對(duì)講；醫(yī)院接聽(tīng)“120”后，護(hù)士（小組成員）5 min 內(nèi)整理好患者床位；4 min 內(nèi)調(diào)配救護(hù)車(chē)及急救人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，急救醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)初步診斷患者病情后用早期預(yù)警評(píng)分記錄患者病情，主要包括呼吸頻率、心率、收縮壓等；轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中建立靜脈通道，利用車(chē)上網(wǎng)絡(luò)設(shè)備將患者詳細(xì)病情資料傳送至科室；電話(huà)或網(wǎng)絡(luò)通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員于急診科會(huì)診；救護(hù)車(chē)到達(dá)醫(yī)院后進(jìn)行有序交接班。②患者到達(dá)醫(yī)院后先搶救后掛號(hào)，開(kāi)放綠道，急診內(nèi)科醫(yī)生迅速采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)估其病情，然后護(hù)士協(xié)助患者行顱腦CT 檢查，呼叫醫(yī)生進(jìn)入CT 室直接讀片；依據(jù)結(jié)果評(píng)估溶栓風(fēng)險(xiǎn)， 爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)行溶栓治療。③護(hù)士實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征， 若其出現(xiàn)呼吸困難，立即清除呼吸道分泌物，同時(shí)配合氣管插管；若患者出現(xiàn)雙瞳孔不等、昏迷等情況，立即甘醇露脫水；護(hù)士做好家屬健康教育與情緒安撫工作；轉(zhuǎn)診時(shí)，提前溝通所轉(zhuǎn)科室，詳細(xì)介紹患者病情，相互配合將患者送至病房，有序交接完成后雙方簽字確認(rèn)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組急救效率、神經(jīng)功能缺損程度及預(yù)后情況。 ①急救效率：記錄兩組患者分診、轉(zhuǎn)診、入院后行溶栓時(shí)間。 ②神經(jīng)功能缺損程度：入院時(shí)與出院時(shí)使用NIHSS 量表[6]評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度，包括意識(shí)水平、凝視、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)等15 項(xiàng)，共42 分，分?jǐn)?shù)越低，神經(jīng)功能缺損程度越輕。③預(yù)后情況：出院3 個(gè)月后隨訪(fǎng)兩組患者，使用腦卒中影響量表（stroke impact scale，SIS）[7]評(píng)估患者預(yù)后情況，包括手功能（5 個(gè)條目）、力氣（4 個(gè)條目）、移動(dòng)能力（9 個(gè)條目）、交流（7個(gè)條目）、情緒（9 個(gè)條目）、日常生活能力（10 個(gè)條目）、記憶與思維（7 個(gè)條目）、參與（8 個(gè)條目）8 個(gè)維度，每個(gè)條目計(jì)1~5 分，共295 分，分?jǐn)?shù)越高，提示疾病對(duì)生活影響越小，預(yù)后越佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急救效率的比較

觀(guān)察組分診、轉(zhuǎn)診、入院后行溶栓時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者急救效率的比較（min，）

表1 兩組患者急救效率的比較（min，）

組別 分診時(shí)間 轉(zhuǎn)診時(shí)間 入院后行溶栓時(shí)間觀(guān)察組（n=41）對(duì)照組（n=41）t 值P 值0.92±0.15 1.83±0.26 19.412 0.000 30.01±4.58 42.33±6.87 9.554 0.000 39.12±6.01 48.43±5.44 7.354 0.000

2.2 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度的比較

兩組患者入院時(shí)NIHSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者出院時(shí)NIHSS 量表評(píng)分低于本組入院時(shí)，且觀(guān)察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度的比較（分，）

表2 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度的比較（分，）

組別 入院時(shí) 出院時(shí) t 值 P 值觀(guān)察組（n=41）對(duì)照組（n=41）t 值P 值25.52±2.39 24.76±3.01 1.266 0.209 16.63±1.71 19.11±2.20 5.699 0.000 19.370 9.704 0.000 0.000

2.3 兩組患者預(yù)后情況的比較

觀(guān)察組出院3 個(gè)月的手功能、 力氣、 移動(dòng)能力、交流、情緒、日常生活能力、記憶與思維、參與評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組患者預(yù)后情況的比較（分，）

表3 兩組患者預(yù)后情況的比較（分，）

組別 手功能 力氣 移動(dòng)能力 交流 情緒 日常生活能力 記憶與思維 參與觀(guān)察組（n=41）對(duì)照組（n=41）t 值P 值18.61±2.03 14.11±2.42 9.122 0.000 14.22±1.63 11.09±1.72 8.458 0.000 34.91±2.45 31.21±2.58 8.005 0.000 24.69±1.57 21.87±2.44 6.223 0.000 38.08±1.50 34.29±1.76 10.494 0.000 38.11±2.43 34.92±2.89 5.410 0.000 26.77±2.31 22.49±2.57 7.931 0.000 31.18±1.45 28.04±2.11 7.853 0.000

3 討論

急性腦梗死為臨床常見(jiàn)腦血管疾病，是腦部血液循環(huán)障礙，引起局部腦組織缺氧或缺氧導(dǎo)致的局限性腦組織損傷或壞死，具有較高的發(fā)病率[8]。急性腦梗死可對(duì)患者神經(jīng)功能造成不可逆損傷，若能在發(fā)病早期接受治療，則可促進(jìn)腦部供血恢復(fù)，在一定程度上逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能損傷，幫助患者獲得理想預(yù)后[9-11]。

既往臨床采取的急救模式是由急診科醫(yī)生接診檢查， 初步判斷患者病情后轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室接受治療，存在救治環(huán)節(jié)連續(xù)性、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)不周等不足，實(shí)施效果不甚理想，患者預(yù)后不佳。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組分診、轉(zhuǎn)診、入院后行溶栓時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者出院時(shí)NIHSS 量表評(píng)分低于入院時(shí)，且觀(guān)察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀(guān)察組出院 3 個(gè)月的手功能、力氣、移動(dòng)能力、交流、情緒、日常生活能力、記憶與思維、參與評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示無(wú)縫隙急救模式能夠縮短急性腦梗死患者獲得救治時(shí)間，提高救治效率，從而改善患者神經(jīng)功能與預(yù)后。 王新佳[12]研究顯示，無(wú)縫隙一體化急救模式能夠有效縮短急性腦梗死急救時(shí)間，增強(qiáng)溶栓效果，改善患者預(yù)后，與本研究結(jié)果基本一致。 無(wú)縫隙急救模式重視院外接診、院前急救與院內(nèi)轉(zhuǎn)接的銜接，通過(guò)多方醫(yī)護(hù)人員相互配合，從而提升急性腦梗死患者的急救效率[13]。 無(wú)縫隙急救模式成立專(zhuān)業(yè)小組，輔以規(guī)范化的培訓(xùn)與情景演練， 提升成員的急救知識(shí)技能，并通過(guò)優(yōu)化患者急救流程， 將院外院內(nèi)無(wú)縫隙銜接，為后續(xù)治療的順利展開(kāi)奠定基礎(chǔ)[14]。 同時(shí)，科室設(shè)立通訊中心與先搶救后繳費(fèi)原則，能夠收集傳遞院前急救人員-科室-病房三方信息，使得綠色通道高效運(yùn)行，從而多方面規(guī)避院內(nèi)延時(shí)的發(fā)生，有利于患者及時(shí)接受溶栓治療，以盡快恢復(fù)腦組織血氧供應(yīng)，有效減輕腦損傷[15-16]。 為確保溶栓治療效果，不僅需要在最佳時(shí)間窗內(nèi)治療，還需做好護(hù)理配合工作。 無(wú)縫隙急救模式通過(guò)實(shí)施規(guī)范急救流程與護(hù)理配合，注重多方協(xié)作，可在有限時(shí)間內(nèi)完成急診步驟，為溶栓治療爭(zhēng)取足夠時(shí)間，更好的改善患者預(yù)后。 但本研究存在樣本量小、觀(guān)察時(shí)間短等弊端，后續(xù)需通過(guò)擴(kuò)大樣本量與延長(zhǎng)觀(guān)察時(shí)間，以進(jìn)一步論證本研究觀(guān)點(diǎn)。

綜上所述，無(wú)縫隙急救模式可有效縮短急性腦梗死患者分診、轉(zhuǎn)診等各環(huán)節(jié)時(shí)間，使患者盡早接受溶栓治療，以及時(shí)恢復(fù)其腦組織血氧供應(yīng)，減輕神經(jīng)功能缺損，從而增強(qiáng)救治效果，有效改善預(yù)后。