鄭鵬宇 江順福 白文婷 王景艷 嚴 非 王 璐 張海容

江西省景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院藥劑科，江西景德鎮(zhèn) 333000

急性腦梗死是一種危險性極高的腦血管疾病，腦部血液供應(yīng)障礙可能在短時間內(nèi)造成局部腦組織壞死[1-2]，發(fā)病初期患者會表現(xiàn)出頭暈頭痛、惡心嘔吐以及肢體偏癱、吞咽障礙等神經(jīng)缺損癥狀，如未得到妥善處置，病情可能進一步惡化，導致患者昏迷休克或發(fā)生死亡?，F(xiàn)階段急性腦梗死最有效的救治方案包括超早期靜脈溶栓及動脈取栓術(shù)治療，對于符合溶栓適應(yīng)癥、發(fā)病時間處于治療時間窗內(nèi)的患者，及時應(yīng)用阿替普酶進行靜脈溶栓治療可有效緩解臨床相關(guān)癥狀、實現(xiàn)閉塞血管再通[3-4]。 目前國內(nèi)外學者大多集中于研究阿替普酶的療效作用[5]，而較少關(guān)注到該藥物對急性腦梗死患者臨床預(yù)后結(jié)局的延續(xù)性影響，基于此，本研究圍繞阿替普酶靜脈溶栓治療方案的安全性進行探究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月至2021 年1 月于江西省景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院就診的100 例急性腦梗死患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，每組各 50 例。觀察組中，男 29 例，女 21 例；年齡51~77 歲，平均（63.93±4.51）歲；平均發(fā)病時間（2.97±0.94）h；急性缺血性腦卒中試驗（the trial of org 10 172 in acute stroke treatment，TOAST）分型：LAA 型 41 例，SAA 型 7 例，CE 型 2 例；急性生理與慢性健康Ⅱ（acute physiology and chronic health Ⅱ，APACHEⅡ）評分10~34 分，平均（21.26±4.75）分。 對照組中，男 27 例，女 23例；年齡 52~79 歲，平均（64.52±4.76）歲；平均發(fā)病時間（2.65±0.97）h；TOAST 分型：LAA 型 40 例，SAA 型 6例，CE 型 4 例；APACHEⅡ評分 11~32 分，平均（20.98±4.81）分。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究由景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準， 患者及家屬簽署知情同意書。納入標準：①患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]診療標準，經(jīng)影像檢查確診；②患者符合溶栓治療適應(yīng)癥，發(fā)病時間在4.5 h 以內(nèi)[7]；③患者精神正常，配合治療及后續(xù)隨訪；④患者近期未使用抗凝藥物治療。排除標準：①合并腦出血者；②心、肺、腎、肝嚴重損傷者；③合并惡性腫瘤者；④藥物過敏者；⑤凝血功能障礙或先天功能不足者；⑥合并認知功能障礙、老年癡呆患者；⑦合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑧近期發(fā)生過顱腦外傷并行外科手術(shù)治療者。

1.2 方法

兩組患者均予常規(guī)治療，給予營養(yǎng)支持、補液調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對癥應(yīng)用基礎(chǔ)代謝控制藥物。 對照組患者接受尿激酶溶栓治療，將150~200 萬單位尿激酶（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司；國藥準字H20113006；生產(chǎn)批號：180505；規(guī)格：50 萬單位/支）與 100 ml 注射用生理鹽水混合均勻后靜脈滴注給藥，30 min 內(nèi)滴注完畢。 觀察組患者應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療，阿替普酶（德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG；國藥準字 S20110052；生產(chǎn)批號：190101；規(guī)格：50 mg/支）總劑量為0.6 mg/kg，取其中 10%與 20 ml注射用生理鹽水混合均勻后經(jīng)靜脈推注，1 min 內(nèi)推注完畢； 剩余90%藥物與250 ml 注射用生理鹽水混合均勻后經(jīng)微量泵向靜脈滴注給藥，1 h 內(nèi)滴注完畢；待溶栓治療后24 h 繼續(xù)給予抗血小板藥物， 同時應(yīng)用他汀類藥物穩(wěn)定血管內(nèi)斑塊。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者治療前后的神經(jīng)功能以及繼發(fā)出血事件和死亡事件的發(fā)生情況。①神經(jīng)功能：應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[8]評估兩組患者治療前、治療后 7 d、治療后3 個月的神經(jīng)功能缺損情況，該量表包括11個條目，總分42 分，分數(shù)越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴重。②出血事件： 統(tǒng)計溶栓治療后24 h、7 d 和3 個月時兩組患者出血事件發(fā)生率。 ③死亡事件：統(tǒng)計溶栓治療后24 h、7 d 和3 個月時兩組患者病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用 t 檢驗，多各時間點比較采用重復測量方差分析；計數(shù)資料用率表示， 兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS 評分的比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者組間、時點作用比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組交互作用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 進一步進行兩兩比較可以發(fā)現(xiàn)，治療前，兩組患者的NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后 7 d、治療后 3 個月的NIHSS 評分均低于治療前， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后 7 d、3 個月時的NIHSS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者治療前后NIHSS 評分的比較（分，）

表1 兩組患者治療前后NIHSS 評分的比較（分，）

與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后7 d 治療后3 個月觀察組對照組F 組間，P 組間F 時點，P 時點F 交互，P 交互50 50 19.79±7.31 20.41±7.56 13.64±4.59ab 15.93±5.50a 1.360，0.002 58.540，＜0.001 0.350，0.272 2.96±1.63ab 5.99±3.21a

2.2 兩組患者治療后出血事件發(fā)生率的比較

組內(nèi)分析結(jié)果顯示，觀察組患者治療后不同時間點的出血事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組患者治療后3 個月的出血事件發(fā)生率高于治療后 24 h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 組間分析結(jié)果顯示， 兩組患者治療后24 h、7 d 的出血事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后3 個月的出血事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者治療后出血事件發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療后死亡事件發(fā)生率的比較

組內(nèi)分析結(jié)果顯示，觀察組患者治療后不同時間點的死亡事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組患者治療后3 個月的死亡事件發(fā)生率高于治療后 24 h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 組間分析結(jié)果顯示， 兩組患者治療后24 h、7 d 的死亡事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后3 個月的死亡事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組患者治療后死亡事件發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

急性腦梗死的發(fā)生與患者自身血管疾病引起的血管狹窄、堵塞有關(guān)，也與高血壓、血管內(nèi)斑塊及血栓脫落、血液黏稠度變化等因素相關(guān)[9-10]。 急性腦梗死致殘率、致死率均處于較高水平，部分醫(yī)學研究統(tǒng)計顯示，急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損綜合征的發(fā)生率可高達60%~70%[11]， 急性期的治療方案已成為決定腦梗死患者臨床預(yù)后的關(guān)鍵影響因素。尿激酶是傳統(tǒng)溶栓方案中最常用的藥物之一，其能夠催化纖溶酶原裂解成為纖溶酶，破壞纖維蛋白結(jié)構(gòu)，從而使局部血栓溶解，但對陳舊血栓作用效果有限，還可能增加患者的出血風險[12]；阿替普酶近年來逐漸在心血管疾病領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用， 該藥物對纖維蛋白成分具有高度特異性， 能夠與血栓表面的纖維蛋白結(jié)合發(fā)揮局部溶栓效用，同時可避免引起全身性纖溶反應(yīng)，安全性較好[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后7 d、3 個月的NIHSS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與施學松[14]的研究結(jié)果一致。由此可見，阿替普酶作為二代溶栓藥物，相較尿激酶溶栓效果表現(xiàn)更為優(yōu)異，患者短期預(yù)后情況良好。

溶栓藥物引起出血的主要原因在于血栓溶解的同時機體纖溶功能同樣處于亢進狀態(tài)，導致血液中纖維蛋白原過度分解、凝血因子活性降低，因此溶栓治療后患者仍存在繼發(fā)顱內(nèi)出血的可能[15]，為避免后續(xù)不良風險事件的發(fā)生，臨床需持續(xù)監(jiān)測患者凝血功能變化， 及時給予干預(yù)措施以避免腦組織受損情況加重。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過溶栓治療后，兩組患者治療后24 h、7 d 的出血事件及死亡事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與李又佳等[16]的研究結(jié)果相近，但之后隨著隨訪時間的延長，觀察組患者治療后3 個月的出血事件及死亡事件發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。出現(xiàn)此結(jié)果的原因或許與阿替普酶對血流動力學的影響相關(guān)，安海霞[17]的研究結(jié)果顯示，阿替普酶能夠在改善患者顱內(nèi)血流動力學的同時有效緩解機體炎癥反應(yīng)，更有利于顱內(nèi)血管內(nèi)皮細胞修復損傷；賈喆[18]研究發(fā)現(xiàn)以0.6 mg/kg劑量使用阿替普酶能夠保護缺血腦組織，降低顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)換率；以上結(jié)果提示阿替普酶可能通過改善炎癥狀態(tài)發(fā)揮神經(jīng)保護效用，這一優(yōu)勢在患者遠期預(yù)后結(jié)局中得以充分體現(xiàn)[19]。 但本研究并未對阿替普酶的抗炎及神經(jīng)營養(yǎng)功能進行探究，下一步將以此作為研究方向，繼續(xù)收集病例資料并從中提取相關(guān)有效信息進行分析。

綜上所述，應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死患者，患者神經(jīng)功能恢復情況較好，出血和死亡風險較低。 為預(yù)防溶栓后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后生存結(jié)局，阿替普酶較尿激酶更加安全，可作為臨床治療急性腦梗死患者的首選藥物。