陸靜靜 李鑫 鄒輝煌

失禁相關(guān)皮炎（Incontinence-associated dermatitis，IAD）是繼發(fā)于尿、便失禁后出現(xiàn)的肛周、會陰等部位的炎癥和皮膚損害[1]。ICU內(nèi)患者多為重癥，存在胃腸功能下降、營養(yǎng)不良、神經(jīng)功能失調(diào)，容易繼發(fā)IAD[2]。研究證實，ICU內(nèi)IAD患者發(fā)病率36%以上。ICU內(nèi)患者一旦出現(xiàn)IAD，不僅會增加患者的不適感，而且壓瘡、導(dǎo)管相關(guān)感染及住院的經(jīng)濟成本也會隨之增加[3]。目前，越來越多的學(xué)者關(guān)注到IAD的治療與預(yù)防[4-5]。本院在遵循臨床路徑基礎(chǔ)上，以循證醫(yī)學(xué)方式、并參照結(jié)構(gòu)化皮膚管理[6]，制定由IAD評估、管理、清潔、滋潤與保護、監(jiān)控為主線的路徑化皮膚管理模式，但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，該模式仍不能完全避免患者的腸道損傷。研究認為，多功能蝶形底盤造口袋與常規(guī)造口袋相比，固定效果更佳沒配合低負壓持續(xù)吸引等能夠改善IAD的治療效果，但應(yīng)用方式缺乏系統(tǒng)性[7]。本研究探討確定應(yīng)用多功能蝶形底盤造口袋于ICU內(nèi)失禁相關(guān)性皮炎（IAD）路徑化皮膚管理中，所起到的輔助預(yù)防作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年4月—2020年6月醫(yī)院ICU內(nèi)的失禁相關(guān)性皮炎患者102例為研究對象。按組間基本特征匹配原則分為對照組與觀察組，每組51例。納入條件：年齡18～75歲；入院時間≥48 h；會陰部疲乏狀況評估量表（PAT）評分[8]≥7分，尿和/或便失禁＞24 h。排除條件：拒絕參與本項研究者；入住ICU時存在IAD者；接觸性皮炎、特應(yīng)性皮炎患者；無法進行造口袋黏貼者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審議并通過。對照組中男31例，女20例；年齡55.28±6.74歲；PAT評分8.52±0.49分；LAD發(fā)生時間5.70±0.49 d；皮膚損傷程度1級32例，2級19例。觀察組中男30例，女21例；年齡55.41±6.52歲，PAT評分8.47±0.37分；LAD發(fā)生時間5.64±0.53 d；皮膚損傷程度1級31例，2級20例。兩組患者性別、年齡、意識狀態(tài)、營養(yǎng)支持方法、PAT評分、LAD發(fā)生時間、皮膚損傷程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用失禁性皮炎路徑化皮膚管理。本研究以循證醫(yī)學(xué)方式，制定由IAD評估、管理、清潔、滋潤與保護、監(jiān)控為主線的路徑化皮膚管理模式：①IAD評估路徑。采集患者病史信息時，重點評估患者大小便失禁、失禁持續(xù)時間、嚴重程度和封閉性產(chǎn)品使用情況；患者入住ICU后每日檢查、評估患者會陰部皮膚狀況、膀胱及腸道功能狀態(tài)，并記錄于護理記錄單；一旦出現(xiàn)尿和/或便失禁情況，即使沒有其他風(fēng)險，也許進入IAD管理路徑。②IAD管理路徑。在明確二便失禁原因情況下，增加引流裝置，稀水樣便應(yīng)用便失禁管理套件或肛門造口袋替代，本研究采用普通造口袋，袋體材料為熱敏水膠體、阻隔性薄膜，袋子顏色接近皮膚顏色，在造口袋出現(xiàn)便滲漏或收集大便2/3時進行更換，更換同時對肛周皮膚、耗材應(yīng)用進行記錄。避免大規(guī)格導(dǎo)尿管、塑料外層或橡膠褲子用于外層衣服或床墊保護，以結(jié)構(gòu)化皮膚管理策略啟動IAD清潔路徑。③IAD清潔路徑。便失禁后立即應(yīng)用接近正常皮膚pH值范圍的免洗清潔劑清潔皮膚，避免用力擦拭，然后進入IAD保護路徑。④IAD保護路徑。每次清潔完成后應(yīng)用潤膚劑、皮膚保護劑后，涂抹鞣酸軟膏，保持會陰部皮膚干燥。⑤IAD監(jiān)控路徑。IAD發(fā)生后進行的皮膚護理2 d，護理人員觀察患者會陰部皮膚狀況，當患處明顯改善，減輕疼痛，并于1～2周內(nèi)得以全面解決，患者便失禁病因好轉(zhuǎn)情況下，撤出非治療必須的造口袋。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用多功能蝶形底盤造口袋。對原有的路徑化皮膚管理模式加以改進，主要針對IAD評估路徑、IAD管理路徑加以改進。

（1）IAD評估路徑：患者入院后出現(xiàn)便失禁，需要對患者的糞便形狀加以評估，總體上分為糊狀便、多次大量稀便患者，每日評估1次。

（2）IAD管理路徑：將對照組的常規(guī)造口袋替換為多功能蝶形底盤造口袋，該造口袋為蝶形底盤，將常規(guī)一次性吸引管與透明集痰軟袋相連，沖洗管由輸液短延長管（直徑0.5 cm，長度在32 cm）構(gòu)成，可與輸液器相連對沖洗速度加以調(diào)控，沖洗暫停時連接肝素帽。當造口袋內(nèi)部濕度過大，可通過連接氧氣管方式，將干燥的高流量氧氣沖抵入造口袋內(nèi)，使造口袋內(nèi)部干燥。當患者大便被評估為糊狀便時，持續(xù)給予低負壓20～30 kPa，每日沖洗次數(shù)為5次，沖洗后予以高流量氧氣沖1 h；當患者大便被評估為大量稀便時，將沖洗次數(shù)改為3次/日，其余方式與糊狀便相同。如患者存在大便滲漏、PAT＜7分時，將蝶形底盤造口袋更換或去除。

1.3 觀察指標

（1）兩組患者IAD的治療效果：以總有效率進行統(tǒng)計，分為治愈（皮疹完全消退，皮膚潮紅消退或創(chuàng)面恢復(fù)正常）、顯效（皮疹基本消退，皮膚潮紅改善）、無效（臨床癥狀無改善或改善不佳），IAD總有效率=治愈率+顯效率[9]。

（2）IAD患者護理相關(guān)指標：即兩組患者的IAD護理總時間（發(fā)現(xiàn)IAD至IAD護理結(jié)束），造口袋使用時間（取每例患者留置造口袋時間均值）、收集兩組患者造口袋非計劃更換頻次（受糞便滲漏影響而更換造口袋）、IAD護理相關(guān)腸道損傷頻次（腸道損傷包括伴發(fā)腸道輕度出血水腫、腸黏膜潰瘍形成）以及腸道黏膜損傷分級[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗；等級資料的比較用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組患者治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 兩組患者IAD護理時效性指標比較

觀察組患者IAD護理總時間、造口袋使用時間、造口袋更換頻次、腸黏膜損傷率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者IAD護理時效性指標比較

3 討論

預(yù)防IAD發(fā)生是醫(yī)療機構(gòu)的重要議題，是護理質(zhì)量提升的常用指標[11]。ICU內(nèi)住院患者作為IAD的高?；颊?，受IAD預(yù)防及護理方法缺乏規(guī)范性影響，難以實現(xiàn)規(guī)范化管理。研究證實，我國多家三級甲等醫(yī)院的IAD預(yù)防與護理仍處于規(guī)范化、標準化不足狀態(tài)，甚至存在部分護士對IAD的認知不足情況[12]。目前尚無針對IAD護理的權(quán)威規(guī)范路徑管理方案。本研究在循證醫(yī)學(xué)、結(jié)構(gòu)化皮膚護理方案基礎(chǔ)上建立具備規(guī)范性的IAD評估、管理、清潔、滋潤與保護、監(jiān)控為主線的路徑化皮膚管理模式，為IAD的預(yù)防與護理管理流程的規(guī)范化奠定基礎(chǔ)。但造口袋作為糞便收集器，是IAD預(yù)防與護理的重要環(huán)節(jié)，對護理結(jié)局起著決定性作用[13]。

本研究將多功能蝶形底盤造口袋應(yīng)用于路徑化皮膚管理模式中，對路徑化皮膚管理模式的評估、管理路徑加以改進。將糊狀便、稀便患者進行分類管理，避免沖洗次數(shù)選擇不當，影響蝶形造口袋的療效。本研究結(jié)果證實，觀察組患者的IAD治療效率顯著高于對照組?？梢姡瑧?yīng)用多功能蝶形底盤造口袋應(yīng)用于IAD的路徑化皮膚管理能夠起到提升臨床療效的作用。富燕萍等研究結(jié)果[14]。這與多功能蝶形底盤造口袋較常規(guī)造口袋，更具存儲功能，最大糞便存儲量可達5000 ml，有助于排泄物的及時處理，同時可依據(jù)糞便類型調(diào)整沖洗頻次，保證沖洗效果有關(guān)。

同時，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者IAD護理總時間、造口袋使用時間、造口袋更換頻次、腸黏膜損傷例數(shù)均顯著低于對照組。相比常規(guī)造口袋，多功能蝶形底盤造口袋的密閉性、存儲性有所提高，有效避免糞便在造口袋內(nèi)堆積，采用透明材料，增加糞便的可視性，有助于護理人員對造口袋及時更換。而高流量氧氣充入造口袋內(nèi)，有助于保持會陰、肛周部位的皮膚干燥，IAD的愈合更快，從而造口袋更換頻次、留置時間下降、護理時間縮短[15]。而且多功能蝶形底盤造口袋的底板選用水膠體皮膚保護劑，能夠促進皮炎、潰瘍處愈合。同時將負壓引流、氧氣充入與造口袋結(jié)合，全面避免負壓無法控制、引流通暢性下降情況。而腸黏膜損傷例數(shù)及損傷分級的下降，考慮與造口袋更換頻次、造口袋應(yīng)用時間縮短有關(guān)。

綜上所述，ICU失禁相關(guān)皮炎患者應(yīng)用多功能蝶形底盤造口袋，在路徑化皮膚管理基礎(chǔ)上，能夠起到進一步提高臨床療效，縮短護理時間、降低造口袋使用時間、避免造口袋更換風(fēng)險，預(yù)防及下調(diào)腸黏膜損傷程度。