王文靜 谷亞芳 陳鵬

壓力性損傷是指發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下組織的局限性損傷[1]，典型癥狀通常從深到淺發(fā)展，常發(fā)生在皮膚受壓的部位，在手術(shù)時(shí)間長或皮膚接觸醫(yī)療設(shè)備時(shí)間較長時(shí)容易出現(xiàn)，手術(shù)患者是壓力性損傷的高發(fā)人群[2-4]，因此，如何預(yù)防手術(shù)患者壓力性損傷是全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的共同問題。由于壓力性損傷在早期不容易被發(fā)現(xiàn)，因此關(guān)注重點(diǎn)不能局限在壓力性損傷的護(hù)理及治療，更應(yīng)該注重如何預(yù)防其發(fā)生。臨床護(hù)理工作不應(yīng)僅局限在配合手術(shù)治療，同時(shí)還要對(duì)患者圍術(shù)期可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行預(yù)防，術(shù)后為患者康復(fù)實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施，以提高患者治療效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑是將護(hù)理程序內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，讓護(hù)理工作能更有針對(duì)性和更容易去實(shí)施，在工作中將標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑納入圍術(shù)期護(hù)理工作中，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)和提高其生活質(zhì)量有積極作用[5-7]，但將標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑應(yīng)用在預(yù)防關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)中壓力性損傷方面尚無相關(guān)報(bào)道。本研究探討標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑在預(yù)防擇期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷中的應(yīng)用效果，為擇期關(guān)節(jié)鏡患者術(shù)后壓力性損傷的預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年1—12月?lián)衿陉P(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者108例作為觀察組，選擇2019年1—12月?lián)衿陉P(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者92例作為對(duì)照組。納入條件：均為擇期手術(shù)；預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)問≥3 h（從體位擺放至手術(shù)結(jié)束）；預(yù)計(jì)術(shù)后住院時(shí)間≥3 d；行全身麻醉。排除條件：合并有急慢性感染性皮膚病、壓力性損傷、皮膚損傷；急診手術(shù)；合并有意識(shí)障礙、精神異常、智力障礙等原因不能配合；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞30；術(shù)前合并糖尿病、營養(yǎng)不良、血液系統(tǒng)疾病等影響壓力性損傷發(fā)生的疾病。對(duì)照組中男44例，女48例；年齡55.85±9.22歲；BMI 23.84±3.19；手術(shù)部位：髖關(guān)節(jié)60例，膝關(guān)節(jié)22例，肩關(guān)節(jié)6例，其他關(guān)節(jié)4例。觀察組中男52例，女56例；年齡55.17±9.88歲；BMI 23.88±3.13；手術(shù)部位：髖關(guān)節(jié)68例，膝關(guān)節(jié)24例，肩關(guān)節(jié)10例，其他關(guān)節(jié)6例。兩組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)部位的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究患者均知情同意，均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 護(hù)理方法

兩組患者在術(shù)前均進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)照組采取常規(guī)的壓力性損傷預(yù)防護(hù)理，包括術(shù)前向患者介紹疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者的飲食，術(shù)中使用硅膠床墊或記憶海綿手術(shù)床墊，在患者受壓部位使用海綿體位墊進(jìn)行壓力性損傷防護(hù)，術(shù)中輸液及沖洗液體適當(dāng)加溫，長時(shí)間裸露部位進(jìn)行適當(dāng)保暖，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。觀察組患者采取標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理，具體如下：

（1）成立標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑預(yù)防壓力性損傷小組：護(hù)士長為小組組長，責(zé)任護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、主治醫(yī)師等為組員。

（2）對(duì)壓力性損傷發(fā)生的原因及影響因素進(jìn)行討論分析：分析擇期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者容易受壓發(fā)生壓力性損傷的部位，提出預(yù)防措施，在病房和手術(shù)室建立相關(guān)流程和制度， 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專門培訓(xùn)，如術(shù)中正確固定儀器設(shè)備、患者姿勢擺放、各種導(dǎo)管的規(guī)范固定方法等，讓護(hù)理人員對(duì)上述流程、規(guī)范及制度熟記于心。

（3）圍術(shù)期壓力性損傷的預(yù)防：①術(shù)前：科室護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，幫助患者完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，進(jìn)行疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)宣教，介紹各種注意事項(xiàng)，了解患者配合度，麻醉科及手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，進(jìn)一步對(duì)患者術(shù)中手術(shù)方式、術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的可能性及可能部位等進(jìn)行評(píng)估分析，交代手術(shù)注意事項(xiàng)并且對(duì)患者的疑問進(jìn)行解答。②術(shù)中：根據(jù)患者手術(shù)要求正確擺放體位，術(shù)中使用硅膠床墊或記憶海綿手術(shù)床墊，在患者受壓部位使用海綿體位墊，根據(jù)情況可適當(dāng)調(diào)整體位促進(jìn)患者血液循環(huán)，術(shù)中輸液及沖洗液體加溫至37 ℃，對(duì)裸露部位皮膚進(jìn)行保暖，對(duì)術(shù)中使用的儀器設(shè)備如接觸到患者皮膚貼防壓瘡貼或使用海綿，術(shù)中使用的各種導(dǎo)管規(guī)范固定。③術(shù)后：幫助患者麻醉蘇醒，對(duì)受壓部位進(jìn)行輕柔的按摩，囑病房護(hù)理人員在患者回病房后關(guān)注容易受壓部位皮溫及血液循環(huán)變化。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）體溫：比較兩組患者手術(shù)開始、術(shù)中1 h、術(shù)中2 h、術(shù)中3 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)顴骨部位皮膚溫度及鼻咽部核心體溫變化。應(yīng)用wTM 2000無線體溫監(jiān)測儀監(jiān)測皮溫。監(jiān)測部位 ：顴骨下2 cm ；核心溫度監(jiān)測部位：鼻咽部。

（2）壓力性損傷發(fā)生情況：比較兩組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)受壓部位皮膚壓力性損傷發(fā)生情況。采用《壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療:臨床實(shí)踐指南》對(duì)患者壓力性損傷發(fā)生狀況進(jìn)行評(píng)估[1]，分為皮膚正常、皮膚壓紅、Ⅰ期壓力性損傷、Ⅱ期壓力性損傷、Ⅲ期壓力性損傷、Ⅳ期壓力性損傷。

（3）滿意度：調(diào)查患者對(duì)術(shù)中護(hù)理的滿意度，調(diào)查內(nèi)容分為術(shù)中保溫措施、術(shù)中受壓部位保護(hù)措施、壓力性損傷預(yù)防3項(xiàng)，分為滿意與不滿意兩個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS.20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)不同時(shí)點(diǎn)顴骨部位皮膚溫度及核心溫度比較

兩組患者在手術(shù)開始、術(shù)中1 h、術(shù)中2 h時(shí)顴骨部位皮膚溫度及鼻咽部核心溫度的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中3 h及手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察組患者顴骨部位皮膚溫度及鼻咽部的核心溫度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1，表2。

表1 兩組患者手術(shù)不同時(shí)點(diǎn)顴骨部位皮膚溫度比較（℃）

表2 兩組患者手術(shù)不同時(shí)點(diǎn)鼻咽部核心溫度比較（℃）

2.2 兩組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)受壓部位皮膚壓力性損傷發(fā)生情況比較

兩組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)，受壓部位皮膚均未發(fā)生Ⅱ期及以上期別的壓力性損傷，觀察組患者皮膚正常率高于對(duì)照組，皮膚發(fā)紅、I期壓力性損傷率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)受壓部位皮膚壓力性損傷發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者對(duì)術(shù)中護(hù)理的滿意度比較

觀察組患者對(duì)術(shù)中保溫措施、術(shù)中受壓部位保護(hù)措施、壓力性損傷預(yù)防滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者對(duì)術(shù)中護(hù)理的滿意率比較

3 討論

隨著我國微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，很多疾病均可通過腔鏡完成，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在臨床上的應(yīng)用也越來越廣泛，如髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)疾病均可在關(guān)節(jié)鏡下完成診斷及治療[8-10]，但是由于大部分的關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)需要長時(shí)間的保持一個(gè)專門的體位，因此支撐部位皮膚會(huì)出現(xiàn)長時(shí)間受壓，引發(fā)局部血液循環(huán)障礙及局部組織的持續(xù)缺血，導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生，同時(shí)手術(shù)中需要使用部分器械也會(huì)引發(fā)器械相關(guān)性壓力性損傷，如術(shù)中的氣管插管、約束帶、固定帶、面罩系帶、血壓計(jì)袖帶等均會(huì)長時(shí)間對(duì)皮膚部位造成壓力，引起壓力性損傷發(fā)生[11-13]，因此，應(yīng)對(duì)手術(shù)治療患者加強(qiáng)對(duì)壓力性損傷的預(yù)防。

壓力性損傷的發(fā)生率是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，在美國對(duì)院內(nèi)發(fā)生壓力性損傷進(jìn)行鑒定，如果是可避免的壓力性損傷需要給患者進(jìn)行賠償，因此監(jiān)控及降低壓力性損傷的發(fā)生率已經(jīng)成為重要的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)[14-16]，在我國，防范和減少壓力性損傷也是護(hù)理人員的護(hù)理內(nèi)容之一[17-19]，為了減少患者在院內(nèi)的壓力性損傷發(fā)生，護(hù)理人員采取多種措施去進(jìn)行預(yù)防，如在術(shù)中給患者容易受壓的部位墊棉墊、根據(jù)手術(shù)情況術(shù)中適當(dāng)調(diào)整體位、對(duì)長時(shí)間裸露的皮膚覆蓋保溫毯等，均可有助于術(shù)中保溫，降低圍術(shù)期壓力性損傷的發(fā)生率。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑是對(duì)同類疾病、同類手術(shù)制訂科學(xué)及制度化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理措施，讓護(hù)理措施程序化和步驟化，在進(jìn)行程序化和步驟化前提高查閱資料、制訂符合此類疾病同一步驟護(hù)理措施，然后去實(shí)施操作，標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理路徑易于護(hù)理人員快速掌握護(hù)理內(nèi)容及護(hù)理流程，提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理效率，將擇期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防工作進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理目前尚無相關(guān)研究，我院將標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑應(yīng)用于擇期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者圍術(shù)期，觀察了對(duì)壓力性損傷的預(yù)防作用，研究結(jié)果顯示，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑護(hù)理的觀察組患者術(shù)后壓力性損傷發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，表明標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑對(duì)預(yù)防術(shù)中壓力性損傷有明顯效果。研究證實(shí)患者術(shù)中溫度與壓力性損傷關(guān)系密切[20-22]，如果術(shù)中不注意保暖會(huì)導(dǎo)致患者溫度下降，低溫會(huì)引起皮膚血液循環(huán)速度減慢，容易出現(xiàn)局部壓力性損傷，因此術(shù)中保溫也是預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，在本研究中觀察了患者術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)皮膚溫度和核心溫度的變化，結(jié)果顯示在術(shù)中早期兩組患者溫度變化不明顯，但是隨著手術(shù)時(shí)間的延長，對(duì)照組患者皮膚溫度和核心溫度下降程度均明顯大于觀察組，表明觀察組患者術(shù)中保暖效果更好一些。同時(shí)，本研究對(duì)患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度也進(jìn)行了調(diào)查，觀察組患者對(duì)術(shù)中保溫措施、術(shù)中受壓部位保護(hù)措施、壓力性損傷預(yù)防滿意率均明顯高于對(duì)照組，表明觀察組的護(hù)理效果更明顯。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑干預(yù)可降低擇期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于術(shù)中保溫，提高患者的護(hù)理滿意率，對(duì)術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防有積極作用。