王永瑞 翟清華

急性腦梗死是常見的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,由于腦血供突然中斷引發(fā)腦組織壞死,導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴(yán)重缺損,并引發(fā)肢體功能障礙。調(diào)查顯示[1],世界范圍內(nèi)急性腦梗死的發(fā)病率為140～200/10萬,我國每年有超過150萬新發(fā)腦卒中患者。另有資料指出[2],在幸存的急性腦梗死患者中,約有75%的患者喪失勞動力,40%患者重度致殘,而堅(jiān)持康復(fù)鍛煉對減輕神經(jīng)功能缺損、提高肢體功能和日常生活能力有至關(guān)重要的作用。但是在急性腦梗死患者出院后,往往缺乏有效的督促和科學(xué)的指導(dǎo),再加上康復(fù)鍛煉持續(xù)時間長、見效緩慢,部分患者依從性差,常無法達(dá)到理想的效果[3]。跟蹤式管理是延續(xù)性護(hù)理的一種干預(yù)方案,可提升患者出院后康復(fù)鍛煉的依從性,增強(qiáng)康復(fù)效果[4]；King達(dá)標(biāo)護(hù)理是指圍繞共同達(dá)標(biāo)的目的創(chuàng)造的一種觀察特定現(xiàn)象的護(hù)理方法,通過護(hù)士和患者的溝通及相互作用、影響達(dá)到理想的目標(biāo),在多種疾病患者護(hù)理中的應(yīng)用成效均得到認(rèn)可[5-6]。隨著計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展,使得在線溝通和干預(yù)管理成為可能,云平臺也發(fā)揮著極其重要的作用[7]。為增強(qiáng)King達(dá)標(biāo)護(hù)理得效果,本研究嘗試構(gòu)建云平臺跟蹤管理系統(tǒng),并以此為基礎(chǔ)探討King達(dá)標(biāo)護(hù)理的應(yīng)用方案與成效,旨在為急性腦梗死患者提供一種高效的出院后康復(fù)護(hù)理方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將醫(yī)院2019年8月—2020年8月收治的89例急性腦梗死患者為研究對象。納入條件：確診為急性腦梗死[8]；均接受對癥治療,且符合出院要求；簽署本研究知情同意書。排除條件：合并心血管病者；意識障礙或精神障礙者；本人或家屬主動放棄治療要求出院者；有惡性腫瘤或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；有外傷性疾病者；伴有傳染性疾病者；急性腦梗死發(fā)病前即存在肢體功能障礙或日常生活能力障礙者；不方便跟蹤護(hù)理者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理期間意外死亡者；失訪者；要求退出本研究者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組44例和觀察組45例。對照組中男25例，女19例；年齡41～76歲,平均62.08±10.30歲；美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）評分12～20分,平均12.41±2.08分；合并癥：原發(fā)性高血壓18例，高脂血癥21例，糖尿病17例（均屬2型）；主要治療方案：溶栓29例，取栓3例，溶栓+取栓12例。觀察組中男26例，女19例；年齡44～78歲,平均63.45±11.28歲；NIHSS評分12～22分,平均15.70±2.18分；合并癥：原發(fā)性高血壓16例，高脂血癥22例，糖尿病15例（均屬2型）；主要治療方案：溶栓30例，取栓4例，溶栓+取栓11例。兩組患者上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 出院后接受常規(guī)護(hù)理,即在出院時由護(hù)理人員向患者本人及家屬詳細(xì)交代出院后康復(fù)鍛煉的注意事項(xiàng),鼓勵患者出院后嚴(yán)格遵循醫(yī)護(hù)人員的要求進(jìn)行康復(fù)鍛煉,在發(fā)現(xiàn)問題后可電話詢問,并及時復(fù)查和隨診,在復(fù)查時有異常情況也應(yīng)及時與護(hù)理人員溝通；出院后護(hù)理人員通過電話短信提醒患者按時復(fù)查及相關(guān)注意事項(xiàng)等。

1.2.2 觀察組 出院后接受基于云平臺跟蹤管理系統(tǒng)的King達(dá)標(biāo)護(hù)理，基本內(nèi)容如下：

（1）構(gòu)建云平臺跟蹤管理系統(tǒng)：采用B/S結(jié)構(gòu),利用功能嵌入、用戶體系對接等方式構(gòu)建云平臺跟蹤管理系統(tǒng),患者端入口包括移動APP、微信公眾號、支付寶服務(wù)窗,醫(yī)護(hù)端入口包括醫(yī)護(hù)端移動APP、微信企業(yè)號、釘釘?shù)?實(shí)現(xiàn)護(hù)患互動,其中患者可通過患者端入口登陸系統(tǒng),并將自身的情況錄入、上傳該系統(tǒng),護(hù)理人員可通過醫(yī)護(hù)端入口登陸了解患者上傳的信息,并予以康復(fù)鍛煉指導(dǎo)和建議。

（2）基于云平臺跟蹤管理系統(tǒng)的King達(dá)標(biāo)理論：①準(zhǔn)備階段。在患者出院前由護(hù)理人員指導(dǎo)患者及家屬云平臺跟蹤管理系統(tǒng)的使用方法,并由患者家屬、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長等組織達(dá)標(biāo)干預(yù)小組,明確各自的任務(wù),其中護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃,責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集患者的康復(fù)鍛煉信息并予以康復(fù)指導(dǎo),患者家屬負(fù)責(zé)督促患者嚴(yán)格按照醫(yī)護(hù)人員的要求進(jìn)行康復(fù)鍛煉,并由患者本人和家屬負(fù)責(zé)上傳病情信息、康復(fù)鍛煉情況及自身癥狀、體征變化。②實(shí)施階段。在患者出院后要求每周1次通過云平臺跟蹤管理系統(tǒng)打卡,上傳要求的信息,并由責(zé)任護(hù)士收集信息、上報護(hù)士長,一并分析患者的康復(fù)護(hù)理需求,制定康復(fù)鍛煉目標(biāo),由責(zé)任護(hù)士通過云平臺跟蹤管理系統(tǒng)傳輸康復(fù)目標(biāo)及具體的康復(fù)鍛煉計(jì)劃,有調(diào)整的內(nèi)容需要重點(diǎn)標(biāo)注提醒,患者可在每周一9:00前登陸該系統(tǒng)了解具體信息,并要求嚴(yán)格按照系統(tǒng)中提示的信息進(jìn)行康復(fù)鍛煉。③效果評價與反饋。通過云平臺跟蹤管理系統(tǒng)指導(dǎo)患者評價康復(fù)鍛煉的效果,患者可將評價結(jié)果提交,由護(hù)理人員通過系統(tǒng)查看,并重新制定康復(fù)計(jì)劃和目標(biāo),循序漸進(jìn)達(dá)到康復(fù)目的,在此期間患者本人或家屬也可通過該系統(tǒng)與醫(yī)院護(hù)理人員進(jìn)行無線溝通,方便詳細(xì)、全面了解康復(fù)鍛煉過程中的注意事項(xiàng),如標(biāo)準(zhǔn)動作、鍛煉頻率和強(qiáng)度等。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組均護(hù)理6個月，觀察指標(biāo)如下:

（1）護(hù)理期間康復(fù)鍛煉依從性：采用李克特分級量表評價,將幾乎完全不依從康復(fù)鍛煉者記為差,將部分時間不依從康復(fù)鍛煉者記為尚可,將偶爾不依從康復(fù)鍛煉者記為良好,將均依從康復(fù)鍛煉者記為優(yōu)秀,計(jì)算優(yōu)秀率。

（2）量表：護(hù)理前、護(hù)理3和6個月后神經(jīng)功能缺損程度、肢體功能和日常生活能力變化，①神經(jīng)功能缺損程度采用NIHSS量表評價,包括意識水平、凝視、面癱等11個維度?？偡譃?2分,得分越高表示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。②肢體功能采用Fugel-Meyer量表[9]評價,分為上肢功能（共66分）和下肢功能（共34分）,得分越高表示對應(yīng)的肢體功能越強(qiáng)。③日常生活能力量表（ADL）[10],包括進(jìn)餐、洗澡、修飾等共10個項(xiàng)目,總分為100分,得分越高表示日常生活能力越強(qiáng)。

（3）護(hù)理期間不良事件發(fā)生率：包括再發(fā)急性腦梗死、并發(fā)心血管病、死亡等,其中死亡包括腦源性或心源性死亡2種情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間各觀察時點(diǎn)間的均數(shù)比較，采用雙因素重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理期間康復(fù)鍛煉依從性比較

護(hù)理期間觀察組康復(fù)鍛煉依從性優(yōu)秀率明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表1。

表1 兩組護(hù)理期間康復(fù)鍛煉依從性比較

2.2 兩組神經(jīng)功能缺損程度、肢體功能和日常生活能力比較

NIHSS評分、上下肢功能評分和ADL評分組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05）。兩組護(hù)理3和6個月后NIHSS評分均低于護(hù)理前；護(hù)理6個月后NIHSS評分均低于護(hù)理3個月后,且觀察組護(hù)理3個月后、6個月后NIHSS評分均低于對照組；兩組護(hù)理3個月后、護(hù)理6個月后上下肢功能評分和ADL評分均高于護(hù)理前,6個月后上下肢功能評分和ADL評分均高于3個月后,且觀察組護(hù)理3個月后、6個月后上下肢功能評分和ADL評分均高于對照組；組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（時間及交互P＜0.05）,見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能缺損程度、肢體功能和日常生活能力比較（分）

2.3 兩組護(hù)理期間不良事件發(fā)生率比較

兩組護(hù)理期間無病死患者，觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表3。

表3 兩組護(hù)理期間不良事件發(fā)生率比較

3 討論

急性腦梗死由于腦組織缺血缺氧性壞死導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)支配的肢體功能、感官能力等發(fā)生障礙,嚴(yán)重影響日常生活能力。急性腦梗死發(fā)病后,雖然經(jīng)過及時有效的治療可控制病情,促進(jìn)生命體征指標(biāo)恢復(fù),但患者仍存在不同程度的神經(jīng)功能缺損和肢體功能障礙,仍需要經(jīng)歷漫長的康復(fù)鍛煉,才能提升日常生活能力[11]。然而常規(guī)護(hù)理僅關(guān)注急性腦梗死患者住院期間的康復(fù)鍛煉,患者出院后缺乏科學(xué)的指導(dǎo)和嚴(yán)格的督促,且與護(hù)理人員的溝通甚少,往往難以按照預(yù)期計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)鍛煉,無法達(dá)到理想的康復(fù)效果[12]。

康復(fù)鍛煉依從性差是急性腦梗死患者出院后常存在的問題,可能與康復(fù)鍛煉難度大、見效緩慢、患者缺乏指導(dǎo)和監(jiān)督等有關(guān),而提升患者康復(fù)鍛煉依從性是改善急性腦梗死康復(fù)效果的必經(jīng)之路。本研究發(fā)現(xiàn),基于云平臺跟蹤管理系統(tǒng)的King達(dá)標(biāo)護(hù)理不僅可改善急性腦梗死患者出院后康復(fù)鍛煉的依從性,還可減輕神經(jīng)功能缺損程度,提升上肢和下肢功能,提高日常生活能力,較常規(guī)護(hù)理顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢。有研究指出[13],在急性腦梗死患者出院后應(yīng)用延續(xù)性護(hù)理也可降低NIHSS評分,提高ADL評分,本研究結(jié)果與該報道相符,證實(shí)急性腦梗死患者出院后仍需要接受跟蹤護(hù)理,意義和作用均重大。云平臺跟蹤管理系統(tǒng)是根據(jù)急性腦梗死患者出院后康復(fù)護(hù)理需求設(shè)計(jì)的一個管理平臺,護(hù)理人員和患者本人與家屬可通過該平臺加強(qiáng)了解與溝通,護(hù)理人員可利用該平臺掌握患者的癥狀變化、康復(fù)鍛煉情況及康復(fù)效果等,并通過該平臺向患方傳遞康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識,患方可通過該平臺上傳自身的狀況及康復(fù)相關(guān)信息并獲取專業(yè)的康復(fù)知識,不僅可加強(qiáng)兩者的溝通,還有助于幫助患者堅(jiān)持康復(fù)鍛煉。King達(dá)標(biāo)護(hù)理可充分利用護(hù)理人員與患方的力量,共同達(dá)到既定的護(hù)理目標(biāo),且本研究以云平臺跟蹤管理系統(tǒng)為基礎(chǔ)實(shí)施King達(dá)標(biāo)護(hù)理,能夠方便護(hù)理人員了解患者的護(hù)理需求,及時制定新的康復(fù)目標(biāo)及計(jì)劃,能夠分階段、循序漸進(jìn)達(dá)到理想的康復(fù)效果。

急性腦梗死患者住院期間經(jīng)過對癥治療后雖然病情可得到有效控制,但危險因素常無法徹底清除,如高脂血癥等,因而在出院后仍存在不良事件發(fā)生風(fēng)險,包括再發(fā)腦梗死、并發(fā)心血管病等,甚至可致死。因此護(hù)理人員也應(yīng)關(guān)注急性腦梗死患者出院后不良事件的控制。本研究結(jié)果顯示,基于云平臺跟蹤管理系統(tǒng)的King達(dá)標(biāo)護(hù)理有助于降低急性腦梗死患者出院后不良事件的發(fā)生風(fēng)險。本研究以云平臺跟蹤管理系統(tǒng)為基礎(chǔ),護(hù)理人員在了解到患者康復(fù)鍛煉情況的同時還可及時了解其癥狀體征變化,評估不良事件的發(fā)生風(fēng)險,進(jìn)而能夠利用King達(dá)標(biāo)護(hù)理策略對患者實(shí)施遠(yuǎn)程管理,控制不良事件發(fā)生風(fēng)險。有研究顯示[14],在急性腦梗死患者出院后不良事件發(fā)生的風(fēng)險高,危險因素多,采取有效的延續(xù)性護(hù)理措施可降低不良事件發(fā)生風(fēng)險,且十分必要，本研究與該報道一致,提示基于云平臺跟蹤管理系統(tǒng)的King達(dá)標(biāo)護(hù)理在該方面的效果確切。

綜上所述,在急性腦梗死患者出院后基于云平臺跟蹤管理系統(tǒng)的King達(dá)標(biāo)護(hù)理效果肯定,不僅可提高康復(fù)鍛煉依從性,減輕神經(jīng)功能缺損程度,還可提升上肢和下肢功能,增強(qiáng)日常生活能力,減少不良事件,較常規(guī)護(hù)理更注重患者的需求。