張培瑤 莫蓓蓉 何彬 楊鄭 徐小盼

隨著醫(yī)療技術和儀器的進步，ICU救治技術不斷提高，危重患者存活率明顯提升[1]。機械通氣作為ICU救治技術的一種，在重癥醫(yī)學科的應用明顯增多。2016 ATS/ACCP臨床實踐指南[2]提出，一旦導致機械通氣的潛在原因好轉，應把患者從呼吸機中脫離出來，提倡其維持自主呼吸。合適的時間撤離呼吸機可以減少呼吸機相關不良影響，提高脫機成功率，改善生活質(zhì)量。呼吸機的撤離過程是一個循序漸進的過程，不僅需要生理、病理指標符合撤機標準，還需要醫(yī)護人員的密切協(xié)作，而護士的工作性質(zhì)和職責決定了他們在機械通氣患者床邊的時間較長，護理科研的進步，使護士主導撤機方案成為可能。國外多項研究表明[3-4]，由護士主導參與的撤機方案安全且可行并明顯縮短機械通氣時間。目前，國內(nèi)關于ICU撤機相關的研究尚處于探索階段，本研究以ICU護士為主體，旨在調(diào)查深圳市某2所醫(yī)院ICU護士對撤機相關的知識、信念及行為了解、掌握情況，并為撤機相關工作的培訓和開展提供參考依據(jù)和建議。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

抽取2021年6—7月深圳市2所綜合性三級甲等綜合醫(yī)院的158名護士為調(diào)查對象。納入條件：已在國內(nèi)注冊的執(zhí)業(yè)護士；重癥醫(yī)學科工作時間≥6個月；知情同意自愿參與調(diào)查。排除條件：進修、實習護士；休假或參與外出學習者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

（1）一般資料調(diào)查：內(nèi)容包括是否為ICU?？谱o士、年齡、學歷、職稱、是否接受過撤機相關培訓、護理工作年限、ICU工作年限。

（2）ICU護士對機械通氣患者撤機指征知信行調(diào)查：使用經(jīng)過信效度檢驗的問卷[5]。該問卷以知信行[6]（knowledge-attitude-practice, KAP）理論模式為基礎，采用Delphi法選取15名專家通過兩輪函詢后形成。問卷包括知識、信念、行為3個維度，35個條目組成。內(nèi)容分為機械通氣患者撤機指征的知識維度（12個條目）、機械通氣患者撤機指征的態(tài)度維度（13個條目）、機械通氣患者撤機指征的行為維度（11個條目）。知識維度包含撤機條件、撤機評估標準等，以選擇題的形式，答對1分；答錯或漏選計0分。態(tài)度維度按照Likert5級評分法計分，包含ICU護士對撤機相關問題的主觀認識，“非常同意”計5分，“同意”計4分，“不確定”計3分，“不同意”計2分，“非常不同意”計1分。行為維度按照Likert5級評分法計分，包含ICU護士對撤機知識及自身的主觀評估，“總是如此”計5分，“經(jīng)常如此”計4分，“有時”計3分，“很少”計2分，“從不”計1分。

1.3 調(diào)查方法

研究人員在調(diào)查前取得醫(yī)院和科室的知情同意后進行問卷的分發(fā)，數(shù)量視科室的具體情況而定。問卷調(diào)查采用統(tǒng)一的指導用語，調(diào)查前由研究者本人向ICU護士介紹講解本次問卷調(diào)查的目的、填寫方法及注意事項，采用不記名的方式填寫，現(xiàn)場發(fā)放并回收，及時剔除無效問卷。對于填寫過程中出現(xiàn)的疑惑，研究者當場解答。本研究一共發(fā)放問卷170份，回收164份，其中有效問卷158份，有效率為96.34%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，使用頻數(shù)、百分比描述ICU護士一般資料特征，均數(shù)、標準差描述知識、態(tài)度、行為得分,采用t檢驗或方差分析進行組間均數(shù)的比較，多因素分析采用多元線性回歸模型。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ICU護士撤機知信行各維度及總得分情況

本研究對象機械通氣患者撤機指征知信行總得分71～127分，平均94.82±12.52分，各知識、態(tài)度、行為得分分別為5.28±1.98分、50.59±9.62分、38.94±6.53分。見表1。

表1 158名ICU護士對機械通氣患者撤機指征知信行各維度及總得分情況

2.2 影響ICU護士對機械通氣患者撤機指征知信行現(xiàn)狀的單因素分析

將ICU護士按照性別、年齡、文化程度、職稱、ICU工作年限、是否為ICU?？谱o士等因素分組，分別比較機械通氣患者撤機指征知識、態(tài)度、行為得分及總得分情況。結果顯示，不同ICU工作年限、年齡、職稱、文化程度、護理工作年限的護士對機械通氣患者撤機指征知識維度得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同ICU工作年限、是否接受過撤機相關培訓、性別的護士對機械通氣患者撤機指征態(tài)度維度得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同ICU工作年限、性別、是否接受過撤機培訓的護士對機械通氣患者撤機指征行為維度得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同性別、ICU工作年限在機械通氣患者撤機指征知信行方面總得分維度得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 影響ICU護士對機械通氣患者撤機指征知信行的單因素分析

2.3 影響ICU護士對機械通氣患者撤機指征知信行現(xiàn)狀的多元線性回歸分析

分別將ICU護士對機械通氣患者撤機指征知識、態(tài)度、行為得分、總得分作為因變量，將各單因素分析中得分差異有統(tǒng)計學差異的因素作為自變量，進行回歸分析。結果顯示，ICU護士撤機知識主要影響因素為年齡，是否接受過撤機相關培訓是ICU護士撤機態(tài)度的影響因素，ICU工作年限、性別、是否接受過撤機相關培訓是ICU護士撤機行為的主要影響因素。見表3。

表3 ICU護士對機械通氣患者撤機指征知信行得分影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

機械通氣是ICU危重患者的生命得以延續(xù)的急救方法之一，撤機是急危重癥醫(yī)學科當今研究的熱點及難點[7]，長期機械通氣可使患者延長通氣時間產(chǎn)生呼吸機依賴，導致撤機困難。研究[8]顯示，撤機困難發(fā)生率和病死率仍居高不下，其中長期機械通氣是威脅患者的生命和生活質(zhì)量的影響因素之一。及時準確地評估撤機時機和方案[9]，對機械通氣患者至關重要，護士作為患者床旁的長期照顧者，通過學習相關知識可以及時捕捉滿足撤機的條件，已有研究[4,10-11]證實護士主導的撤機可以縮短機械通氣時間提高撤機成功率。

3.1 ICU護士對機械通氣患者撤機知信行現(xiàn)狀

本研究結果分析顯示，ICU護士對機械通氣患者撤機知信行總得分為94.82±12.52分，得分率為71.83%，呈中等水平。其中，知識維度得分為5.28±1.98分，說明ICU護士掌握關于機械通氣撤機知識的情況不理想，除了和年齡有關以外，可能受傳統(tǒng)觀念影響，僅僅認為護士作為臨床醫(yī)師的輔助角色，是醫(yī)囑的簡單執(zhí)行者，隨著開業(yè)護士[12]在國內(nèi)的出現(xiàn)，應認識到醫(yī)護雙方不僅是合作伙伴的關系，還能發(fā)揮獨立的角色作用。ICU的工作性質(zhì)也決定了其護理工作繁忙，平時的培訓較多關注危重患者的搶救等方面，對撤機的知識培訓不足，導致知識了解不到位。態(tài)度維度和行為維度得分別為50.59±9.62分和38.94±6.53分，說明態(tài)度較端正，但是行動力不足?？赡苁轻t(yī)院對于護士的培訓管理不清晰所致，醫(yī)院應明確相關制度并安排撤機知識的培訓，通過專業(yè)的撤機知識培訓會影響行為發(fā)生變化，也可以提高護士的興趣。國內(nèi)糖尿病專科護士[13]發(fā)展較成熟，隨著全國撤機中心的出現(xiàn)，撤機中心也可以借鑒相應的?？谱o士培訓體系。

3.2 ICU護士對機械通氣患者撤機知信行的影響因素

（1）ICU護士撤機知識掌握情況主要影響因素為年齡：多因素回歸分析結果顯示，年齡與其知識掌握情況呈正相關（P＜0.05），其原因可能是，隨著年齡增加及重癥醫(yī)學經(jīng)驗和知識的積累，護士層級較高，參加各種學習會議、講座、學術活動的機會也比較多，同時對臨床中觀察到的問題捕捉更敏銳，相對主動學習思考，因此，對于撤機的知識理解更加深入。

（2）是否接受過撤機相關培訓是ICU護士撤機態(tài)度的影響因素：知信行理論指出[14]只有知識積累到一定程度才會引發(fā)態(tài)度的改變，形成積極的態(tài)度，所以撤機知識的培訓是關鍵的一個步驟。謝幸華等[15]研究通過給予30名?？谱o士考試和問卷證實，通過一系列培訓后，護士掌握呼吸機的撤機參數(shù)調(diào)節(jié)對于機械通氣患者的護理效果差異有顯著意義（P＜0.05）。故此，建議醫(yī)院增加對于撤機相關知識的培訓活動、學術講座，制定詳細的撤機流程圖和指導，為形成機械通氣撤機積極端正的態(tài)度奠定基礎。

（3）ICU工作年限、性別、是否接受過撤機相關培訓是ICU護士撤機行為的主要影響因素：可能相比男性，女性更加謹慎細心，外加本次調(diào)查中以女性居多，男性護士樣本量較少，可能略帶有偏倚。ICU工作年限越久，知識儲備越豐富，有意識地針對不同患者的不同情況觀察病情，而不是盲目簡單地執(zhí)行醫(yī)囑。因此，建議對低年資低層級護士定期進行知識培訓，比如，每月科室醫(yī)護開展相關病例討論活動、高年資護士帶教、經(jīng)驗交流等從興趣層面的培養(yǎng)，在科室形成重視撤機的氛圍，從規(guī)章制度上規(guī)范護理行為，為行為奠定基礎。有了知識和態(tài)度的鋪墊，通過參加交流學習活動，自然會有良好的行為。護士可以學習掌握呼吸機參數(shù)[16]，不僅可以增強搶救成功率，還可以實現(xiàn)護士的自我價值，對其行為起到正向引導。蔣媛等[17]護士參與的撤機能夠明顯降低脫機延遲發(fā)生率、機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率，減少了醫(yī)療資源的浪費。

4 小結

盡早發(fā)現(xiàn)撤機時機和完善撤機方案是目前呼吸機撤離的一個重要環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)觀念認為，呼吸機的撤離主要靠醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，每位醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和觀點不同，主觀性比較強，經(jīng)常會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。隨著護理工作的科學化和專業(yè)化，在患者救治過程中，不再只是單一的醫(yī)囑執(zhí)行者，而是可以發(fā)揮獨立角色的作用[18]。本研究顯示，ICU護士對機械通氣患者撤機知信行的現(xiàn)狀不太樂觀，希望可以引起醫(yī)院管理層的重視，盡快開展針對性的課程培訓，并完善相關知識考核制度，端正態(tài)度、規(guī)范行為，提高護士認知水平，為臨床工作中開展撤機提供可靠的力量。本研究樣本量較小，可能會導致偏倚，希望以后可以獲取更大樣本量，對影響因素做更深一步的探討。