劉細(xì)風(fēng)

（永新縣婦幼保健院婦科，江西 永新 343400）

宮外孕（ectopic pregnancy，EP）是婦科常見急腹癥之一，是指受精卵于子宮體腔外著床發(fā)育而引起的異常妊娠過程，以輸卵管妊娠最為常見，破裂后可引起急性劇烈疼痛，甚至危及患者生命健康[1，2]。藥物保守治療是早期宮外孕患者的首選治療方式，不僅可避免手術(shù)帶來的創(chuàng)傷與痛苦，且有效保全了女性生育功能[3]。目前，甲氨蝶呤與米非司酮均是宮外孕常用治療藥，二者聯(lián)用療效理想[4，5]。但相關(guān)研究指出[6]，宮外孕的保守治療效果可受到人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）水平的影響，其中甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮方案在不同β-hCG 水平患者中的應(yīng)用療效存在一定差異，對患者恢復(fù)進(jìn)度及受孕條件的改善具有較大影響[7，8]。本研究主要觀察甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療不同β-hCG 水平宮外孕患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月-2021 年3 月永新縣婦幼保健院婦科收治的60 例宮外孕患者，按照不同β-hCG 水平分為A 組（β-hCG≤2000 U/L）、B組（2000 U/L＜β-hCG≤5000 U/L）、C 組（β-hCG＞5000 U/L），各20 例。A 組年齡22～36 歲，平均年齡（26.05±2.45）歲；初產(chǎn)婦15 例，經(jīng)產(chǎn)婦5 例；停經(jīng)時間31～63 d，平均停經(jīng)時間（42.11±3.76）d。B 組年齡22～37 歲，平均年齡（26.21±2.50）歲；初產(chǎn)婦16 例，經(jīng)產(chǎn)婦4 例；停經(jīng)時間32～64 d，平均停經(jīng)時間（42.24±3.80）d。C 組年齡23～38 歲，平均年齡（26.31±2.48）歲；初產(chǎn)婦15 例，經(jīng)產(chǎn)婦5 例；停經(jīng)時間32～65 d，平均停經(jīng)時間（42.30±3.69）d。三組年齡、產(chǎn)次、停經(jīng)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B 超檢查確診（顯示輸卵管妊娠包塊、宮內(nèi)無妊囊、未見胚胎原始血管搏動）；②包塊未破裂，腹腔出血≤300 ml；③生命體征平穩(wěn)；④無藥物禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性病變者；②病歷資料不全者；③已流產(chǎn)者；④精神或認(rèn)知障礙者。

1.3 方法 三組均給予米非司酮片（上海新華聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950202，規(guī)格：25 mg/片）聯(lián)合甲氨蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格：2.5 mg/片）治療，米非司酮用法：口服，50 mg/次，3 次/d；甲氨蝶呤用法：肌注，單次50 mg/m2。持續(xù)治療3 d，于第4 天及第7 天檢測血清β-hCG 水平，若下降幅度＜15%，需重復(fù)用藥，若無效需轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo) 比較三組治療效果、孕酮水平、妊娠包塊直徑、癥狀消失時間（腹痛、陰道流血）、血β-hCG恢復(fù)至正常時間（正常參考值：＜3.1 μg/L）、妊娠包塊消失時間、轉(zhuǎn)手術(shù)率、輸卵管復(fù)通率（治療后2～3次月經(jīng)后3～7 d，行子宮輸卵管碘油造影檢查）、不良反應(yīng)。治療效果[9]：①顯效：癥狀基本消失，體征恢復(fù)正常，血清β-hCG 水平下降＞15%，B 超檢測包塊消失；②有效：癥狀、體征明顯改善，血清β-hCG水平下降5%～15%，B 超檢測包塊吸收程度≥1/2；③無效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療效果比較 三組治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其治療有效率由高到低依次為A 組、B 組、C 組，見表1。

表1 三組治療效果比較[n（%）]

2.2 三組孕酮水平及妊娠包塊直徑比較 三組孕酮水平及妊娠包塊直徑比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中孕酮指標(biāo)由高到低依次為A 組、B 組、C組，妊娠包塊直徑由小到大依次為A 組、B 組、C 組，見表2。

表2 三組孕酮水平及妊娠包塊直徑比較（）

表2 三組孕酮水平及妊娠包塊直徑比較（）

2.3 三組臨床指標(biāo)恢復(fù)時間比較 三組臨床指標(biāo)恢復(fù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中血β-hCG 恢復(fù)至正常時間、妊娠包塊消失時間以及月經(jīng)恢復(fù)時間由短至長依次為A 組、B 組、C 組，見表3。

表3 三組臨床恢復(fù)時間比較（，d）

表3 三組臨床恢復(fù)時間比較（，d）

2.4 三組轉(zhuǎn)手術(shù)率、輸卵管復(fù)通率比較 三組轉(zhuǎn)手術(shù)率、輸卵管復(fù)通率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中轉(zhuǎn)手術(shù)率由高到低依次為C 組、B 組、A組，而輸卵管復(fù)通率由高到低依次為A 組、B 組、C組，見表4。

2.5 三組不良反應(yīng)比較 三組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其不良反應(yīng)總發(fā)生率由低至高依次為A 組、B 組、C 組，見表5。

表5 三組不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3 討論

甲氨蝶呤是國內(nèi)外公認(rèn)的有效殺胚藥，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于宮外孕保守治療方案中，該藥物可通過與二氫葉酸、還原酶結(jié)合，抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸的合成，同時阻礙卵泡雌激素及黃體生成素的釋放，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，并為胚胎組織的壞死及脫落提供有利條件，最終達(dá)到終止妊娠的目的[10-12]。米非司酮是臨床常用抗孕酮藥物，可與內(nèi)源性孕酮競爭受體，阻斷孕酮作用，促使胚胎死亡及妊娠絨毛組織的蛻膜變性，推動蛻膜管型排出[13]。同時，米非司酮還可釋放相應(yīng)的前列腺素，促使宮頸軟化，進(jìn)而誘發(fā)宮縮，以此阻斷胚胎發(fā)育，且對卵泡刺激素及黃體生成素的釋放具有較高抑制作用，可促使黃體溶解，進(jìn)而殺死依賴黃體發(fā)育的囊胚，加速滋養(yǎng)細(xì)胞的凋亡，發(fā)揮引產(chǎn)作用[14，15]。二者聯(lián)合用藥，效果顯著。但研究表明[16]，宮外孕的治療效果與其胚胎成熟程度存在密切相關(guān)，胚胎越成熟，其保守治療效果越差。β-hCG是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的糖白激素，通常于受精卵滋養(yǎng)層形成時開始分泌，后續(xù)可隨著胚胎的發(fā)育逐漸升高，因此，β-hCG 越高提示胚胎越成熟[17]。

本研究結(jié)果顯示，三組治療有效率由高到低依次為A 組、B 組、C 組（P＜0.05），提示甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮對不同β-hCG 水平的宮外孕患者均具有確切療效，且β-hCG 水平越低，其臨床療效越好，分析原因為β-hCG 水平越低表示胚胎發(fā)育越不成熟，其藥物保守治療條件更為有利，因而療效更高。孕酮是女性常見孕激素之一，主要作用于子宮內(nèi)膜與子宮肌，是孕卵著床的必要條件，其水平高低可反映滋養(yǎng)細(xì)胞功能的正常性[18]。當(dāng)宮外孕發(fā)生時，滋養(yǎng)層發(fā)育欠佳可導(dǎo)致卵泡周圍血供不足，引起孕酮水平下降，而甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療可促進(jìn)機(jī)體孕酮水平的恢復(fù)，為后續(xù)受孕提供良好基礎(chǔ)[19]。本研究中三組孕酮水平由高到低依次為A 組、B 組、C 組（P＜0.05），且妊娠包塊直徑由小到大依次為A 組、B組、C 組（P＜0.05），表明β-hCG 水平越低，其孕酮恢復(fù)效果越好，妊囊吸收程度越高，對患者機(jī)體康復(fù)及受孕條件的改善具有重要意義。在恢復(fù)時間的觀察中，三組血β-hCG 恢復(fù)至正常時間、妊娠包塊消失時間以及月經(jīng)恢復(fù)時間由短至長依次為A 組、B組、C 組（P＜0.05），表明β-hCG 水平越低，癥狀消失越快，機(jī)體恢復(fù)時間越短。此外，三組轉(zhuǎn)手術(shù)率由高到低依次為C 組、B 組、A 組（P＜0.05），而輸卵管復(fù)通率由高到低依次為A 組、B 組、C 組（P＜0.05），提示β-hCG 水平越低，其轉(zhuǎn)手術(shù)率越小，輸卵管復(fù)通效果越好。在治療安全性的觀察中，三組不良反應(yīng)總發(fā)生率由低至高依次為A 組、B 組、C 組（P＜0.05），表明β-hCG 水平越低，不良反應(yīng)風(fēng)險越小，分析原因為甲氨蝶呤屬于抗葉酸類抗腫瘤藥，是一種高敏感度化療藥物，可引起胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制及腎臟損害等毒副作用，而β-hCG 水平越低，其治療時間越短，用藥量越少，因而不良反應(yīng)風(fēng)險越低[20]。

綜上所述，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮對不同β-hCG 水平的宮外孕患者均具有確切療效，且血β-hCG 水平越低，效果越明顯，安全性越高。