陳 彬，李 青，錢自強，李志芳，程 敏

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 安慶 246000）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是婦女妊娠期常見的一種合并癥，是指孕產(chǎn)婦妊娠前糖代謝正常，妊娠中期或晚期發(fā)現(xiàn)并診斷的糖代謝異常[1]。近年來糖尿病已成為我國一個重要的公共衛(wèi)生問題，近20 年來GDM 發(fā)病率一直處于上升趨勢。患有GDM 的患者是高危妊娠，GDM 是導(dǎo)致不良圍產(chǎn)結(jié)局的獨立危險因素。為了產(chǎn)婦和新生兒都能有一個良好的結(jié)局，世界衛(wèi)生組織（WHO）建議醫(yī)學(xué)研究所（IOM）制定了一項關(guān)于建議孕婦妊娠期體重增長范圍的指南[2]。但是IOM 指南是基于孕婦妊娠前的BMI 標(biāo)準(zhǔn)提出的建議，它沒有考慮到孕婦種族的來源，妊娠期處于年齡階段的不同或妊娠期不同的并發(fā)癥及合并癥，所以目前尚不確定IOM 指南對我國GDM 患者的適用性。為此本研究通過對GDM 患者采用調(diào)整后的更為嚴(yán)格的IOM 標(biāo)準(zhǔn)，對比采用IOM 指南的不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生率，探討妊娠期體重增加（gestational weight gain，GWG）與GDM 患者圍產(chǎn)結(jié)局的關(guān)系，為降低GDM 患者不良圍產(chǎn)結(jié)局提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019 年12 月-2020 年12 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院產(chǎn)科分娩并在孕期常規(guī)檢查通過IADPSG 75 g 葡萄糖糖耐量實驗[3]：FPG ≥5.1 mmol/L，1hPG ≥10.0 mmol/L，2hPG ≥8.5 mmol/L 符合其中任何一個條件即可診斷為GDM。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前糖尿病患者，包括已患有糖尿病的患者或孕前沒有進行過血糖檢查但首次孕早期檢查滿足以下任何一個條件即可診斷為孕前糖尿病，F(xiàn)PG≥7.0 mmol/L 或75 g OGTT 的2hPG≥11.1 mmol/L 或伴有高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機血糖≥11.1 mmol/L；孕前體重未記錄或不清楚；②分娩孕周＜32 周的孕產(chǎn)婦；③檢查發(fā)現(xiàn)患有多囊卵巢綜合征（PCOS）的患者；④孕期因血糖過高使用胰島素或口服降糖藥控制血糖患者；⑤合并嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟、血液系統(tǒng)和傳免疫系統(tǒng)疾病及傳染性疾病患者；⑥孕有雙胎及以上的多胎妊娠孕婦；⑦既往有剖宮產(chǎn)病史、有肌瘤剔除手術(shù)史或?qū)m角妊娠及其他原因?qū)е滦枰x擇剖宮產(chǎn)終止妊娠的孕產(chǎn)婦。診斷為GDM 的患者與糖耐量正常（NGT）者均納入研究，經(jīng)過排除標(biāo)準(zhǔn)的篩選，最終納入研究標(biāo)準(zhǔn)共計1269 例，根據(jù)糖耐量是否正常分為GDM 組（n=506）和NGT 組（n=763）。本項研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法 收集納入研究患者的年齡、身高、孕前體重、分娩前體重、學(xué)歷、孕次、產(chǎn)次等相關(guān)資料，記錄妊娠期高血壓[4]、低體重兒（出生體重低于2500 g）、巨大兒（任何孕周胎兒體重超過4000 g）[5]、剖宮產(chǎn)、轉(zhuǎn)新生兒科、產(chǎn)后出血、胎膜早破等圍產(chǎn)結(jié)局及發(fā)生率。GWG 為孕婦首次產(chǎn)檢時提供的體重或當(dāng)時測量的體重與分娩時入院測量體重之間的差值。IOM 指南對不同孕前BMI 孕婦GWG 的建議如下：①體重過輕（BMI＜18.5 kg/m2）：12.5～18.0 kg；②體重正常（18.5 kg/m2≤BMI＜24.9 kg/m2）：11.5～16.0 kg；③超重（25 kg/m2≤BMI≤29.9 kg/m2）：7.0～11.5 kg；④肥胖（BMI≥30 kg/m2）：5.0～9.0 kg[6]。根據(jù)IOM 指南將本研究數(shù)據(jù)分為三組：GWG2（GWG 在IOM 建議標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)）、GWG1（GWG＜IOM 建議標(biāo)準(zhǔn)）和GWG3（GWG＞IOM 建議標(biāo)準(zhǔn)）。為了進一步了解調(diào)整后IOM 指南關(guān)于GWG 的分娩結(jié)局發(fā)生的變化，將GWG 分為以下四組：①IOM-1：將IOM 指南建議的GWG 最大數(shù)值減1 kg；②IOM-2：將IOM 指南建議的GWG 最大數(shù)值減少2 kg；③IOM-1-1：將IOM 指南建議的GWG 最大及最小數(shù)值均減少1 kg；④IOM-2-2：將IOM 指南建議的GWG 最大及最小數(shù)值均減少2 kg。見表1。

表1 IOM 指南及調(diào)整后對不同孕前BMI 分組的GWG 標(biāo)準(zhǔn)（kg）

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用D'Agostino 法（D 檢驗）進行正態(tài)性檢驗，呈正態(tài)分布的指標(biāo)用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；呈非正態(tài)分布的指標(biāo)用[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗。計數(shù)資料用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較 GDM 組年齡、GWG、孕前體重、BMI、分娩前體重及出生體重均高于NGT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的孕周、妊娠次數(shù)及分娩次數(shù)對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組身高和出生評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者基本資料比較[M（P25，P75），n(%)]

2.2 兩組患者中不同GWG 組間圍產(chǎn)結(jié)局的比較 通過對比，GWG3 會增加兩組患者巨大兒和剖宮產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險，而GWG1 會降低兩組巨大兒和剖宮產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險（P＜0.05）。其他圍產(chǎn)結(jié)局包括妊娠期高血壓、低體重、轉(zhuǎn)新生兒科、產(chǎn)后出血、胎膜早破，兩組發(fā)生風(fēng)險的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者中不同GWG 組間圍產(chǎn)結(jié)局的比較

2.3 IOM 標(biāo)準(zhǔn)的GWG2 NGT 組與調(diào)整后的IOM 標(biāo)準(zhǔn)的GWG2 GDM 組圍產(chǎn)結(jié)局的比較 以NGT 組體重增加符合IOM 指南的患者為標(biāo)準(zhǔn)，對比GDM 組患者調(diào)整了IOM 指南后符合調(diào)整后指南的孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)結(jié)局的變化。在校正了孕婦年齡、妊娠次數(shù)及分娩次數(shù)的相關(guān)因素后，與NGT GWG2 相比雖然對GDM 患者采用了調(diào)整后的控制標(biāo)準(zhǔn)，但IOM-1、IOM-2、IOM-1-1 巨大兒組的OR 值仍然＞1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；IOM-2-2 巨大兒組OR 值＜1，調(diào)整后的IOM 可能會降低巨大兒發(fā)生風(fēng)險，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。同NGT-GWG2 組相比IOM-1 低體重的OR 值＜1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。IOM-2、IOM-1-1、IOM-2-2 低體重的OR 值均＞1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。GDM 患者更為嚴(yán)格的體重控制可能會增加低體重兒的風(fēng)險，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。剖宮產(chǎn)風(fēng)險NGT-GWG2組相比IOM-1、IOM-2、IOM-1-1、IOM-2-2 降低（P＜0.05），見表4。

表4 IOM 標(biāo)準(zhǔn)的GWG2 NGT 組與調(diào)整后的IOM 標(biāo)準(zhǔn)的GWG2 GDM 組圍產(chǎn)結(jié)局的比較

2.4 GDM 符合IOM 指南患者的各種圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率與調(diào)整IOM 指南后發(fā)生率的對比 表4 根據(jù)調(diào)整的IOM 指南將GDM 患者重新分為IOM-1、IOM-2、IOM-1-1、IOM-2-2 四個組，將調(diào)整前IOM 指南GWG2 與調(diào)整后IOM-1、IOM-2、IOM-1-1、IOM-2-2圍產(chǎn)結(jié)局相比較，IOM-1（12.56%）、IOM-2（13.40%）低體重兒的風(fēng)險升高；IOM-1-1（4.92%）巨大兒風(fēng)險降低，IOM-2-2（3.91%）剖宮產(chǎn)風(fēng)險降低，IOM-2 轉(zhuǎn)新生兒科風(fēng)險增加，可能與該組低體重兒發(fā)生風(fēng)險增高有關(guān)；而妊娠期高血壓、低體重兒及胎膜早破對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 IOM 調(diào)整后GDM GWG 適當(dāng)組分娩結(jié)局的差異[n(%)]

3 討論

2017 年國際糖尿病聯(lián)合會（IDF）通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全世界大約有1/7 共計18401 萬新生兒受其母親GDM 的影響[7]。目前，妊娠期糖尿病的確切患病原因仍在進一步探索中。目前所知妊娠期糖尿病與以下幾個因素相關(guān)：①年齡：年齡與GDM 患病率呈正相關(guān)，GDM 的患病率隨著年齡的增長也呈現(xiàn)增長趨勢[8]。②孕前BMI 指數(shù)：英國糖尿病指南中強調(diào)BMI≥30 kg/m2是GDM 獨立的危險因素[9]。③GWG：Longmore DK 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，除妊娠晚期的全部妊娠過程中體重增長過度均會增加GDM 患病風(fēng)險，其發(fā)生原因可能與體重增長過多會導(dǎo)致胰島素抵抗有關(guān)，從而導(dǎo)致GDM。④受教育程度：有研究表明[11]產(chǎn)婦受教育程度低與GDM 有關(guān)，這主要是由于超重和肥胖率較高。⑤GDM 病史及糖尿病家族史：Choi DJ 等[12]發(fā)現(xiàn)，孕婦的母親如果曾患GDM，相較于無糖尿病家族史的孕婦，其患GDM 的風(fēng)險是后者的3.367 倍。⑥其他，如多囊卵巢綜合征（PCOS）、種族及環(huán)境等。GDM 在行OGTT 實驗確認之前沒有特異的、典型的臨床癥狀、體征，也沒有敏感性或特異性較高的指標(biāo)來進行預(yù)測或判斷，絕大多數(shù)患者的診斷都是通過妊娠中期的葡萄糖耐量實驗才發(fā)現(xiàn)，此時高血糖對妊娠期女性及其胎兒的不良影響已經(jīng)產(chǎn)生。為了獲得較好的圍產(chǎn)結(jié)局，我們目前以IOM 指南作為臨床指導(dǎo)，但IOM 指南是否適用于GDM 患者還有待進一步研究。

國家衛(wèi)生與保健研究所（NICE）指南強調(diào)了育齡期女性在決定妊娠后到妊娠的這一過程中對體重管理的重要性，但這項指南沒有關(guān)注妊娠期的婦女在其妊娠后到分娩前這一階段的體重管理的對圍產(chǎn)結(jié)局的影響[3]。在NGT 妊娠中，無論患者妊娠前處于一個正常BMI 水平還是超重或肥胖BMI 的水平，只要整個妊娠期間體重增加過度就會相應(yīng)的增加母親和新生兒不良圍產(chǎn)結(jié)局的風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn)[13]，妊娠前肥胖及妊娠期體重增加過多均會影響圍產(chǎn)結(jié)局。在GDM 風(fēng)險因素下，GWG 是大于胎齡兒（LGA）[14]分娩風(fēng)險及其他不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生風(fēng)險的關(guān)鍵可調(diào)節(jié)代謝因子[15]。因此，無論是妊娠前還是妊娠期，保持BMI 值及體重增加在一個適度的水平，可以幫助孕產(chǎn)婦獲得一個良好的圍產(chǎn)結(jié)局。

本項研究將正常妊娠患者體重增加正常組（NGT-GWG2）與NGT-GWG1、NGT-GWG3、GDMGWG1、GDW-GWG-2、GDM-GWG3 相對比發(fā)現(xiàn)，GWG3 會增加不良圍產(chǎn)結(jié)局（巨大兒及剖宮產(chǎn)）的風(fēng)險。對于GDM 患者，調(diào)整IOM 指南建議的正常妊娠婦女GWG 的增長范圍，再次對比分娩結(jié)局，使用調(diào)整后的體重控制標(biāo)準(zhǔn)降低了剖宮產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險，但也會增加其他不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生率。這可能是因為除了GWG，還有許多其他因素也影響妊娠結(jié)局，如妊娠期血糖水平[16，17]、高脂血癥[18]、LGA 病史[19]。然而也有研究[20]表示在GDM 的患者中，調(diào)整后的IOM指南與調(diào)整前IOM 指南在不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率方面相對比無明顯差異。因此，對于IOM 指南調(diào)整的范圍還需進一步研究，從而獲得最佳圍產(chǎn)結(jié)局。

目前我國尚無針對GDM 患者提出GWG 的建議，此項研究探討調(diào)整IOM 是否改善GDM 患者的圍產(chǎn)結(jié)局，探索IOM 指南對于GDM 患者的適用性。本項回顧性研究存在局限性：①有些PCOS 患者并不知情自己患有此疾病，因此沒能排除這部分人群；②沒有對孕婦血糖及糖化血紅蛋白（HbA1c）及血脂情況進行記錄，不能判斷血糖、血脂水平是否影響GWG 從而影響不良圍產(chǎn)結(jié)局。③我院門診產(chǎn)檢的患者來源主要受以下兩個方面因素影響：一方面是方便就診程度，因我院為皖西南地區(qū)婦產(chǎn)科臨床教學(xué)、科研中心，門診量較大，排隊等候時間相對較長，因此收治存有合并癥、并發(fā)癥的患者概率相對較高；另一方面，下級醫(yī)院建議就診我院的已患有妊娠并發(fā)癥或高風(fēng)險患者，這些因素影響了我院門診行OGTT 實驗患者來源，導(dǎo)致了偏倚。

綜上所述，調(diào)整IOM 指南對GDM 患者采用更為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)可改善圍產(chǎn)結(jié)局。我們需要更多的樣本量，降低偏倚對統(tǒng)計結(jié)果的影響，孕期各種檢測指標(biāo)的具體的數(shù)值進行更為細致的分組，確定血糖水平、糖化血紅蛋白及血脂水平對GWG 的影響，從而使對GDM 患者處于更嚴(yán)格的IOM 指南中的圍產(chǎn)結(jié)局的探討的結(jié)果更為真實可信。針對IOM 指南對于GDM 患者適用性及調(diào)整IOM 指南范圍獲得更好圍產(chǎn)結(jié)局的問題的探討，可進行前瞻性研究，增加觀察時間、更大的樣本量來獲得更具有普世性及代表性的結(jié)果。