陳晨，陳園園，劉欣怡，尚星辰，祝娉婷

冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）是一種血運重建技術(shù)，可解決病變冠狀動脈供血范圍內(nèi)的心肌缺血問題。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是CABG常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]，發(fā)生率為5%～45%[2-3]，除可延長患者ICU入住時間及總住院時間外，還會增加患者住院死亡風(fēng)險[4-5]。因此，早期總結(jié)CABG患者并發(fā)AKI的危險因素對識別高危人群并制定干預(yù)措施具有重要意義?；诖?，本研究采用Meta分析法探討CABG患者并發(fā)AKI的影響因素，以期為預(yù)防CABG患者并發(fā)AKI提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：國內(nèi)外發(fā)表的隊列研究或病例對照研究；（2）研究對象：年齡≥18歲的行CABG的患者；（3）病例組為CABG后并發(fā)AKI患者，對照組為CABG后未并發(fā)AKI患者；（4）語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；（2）會議論文、綜述、述評等非隊列研究或隨機對照研究；（3）數(shù)據(jù)有誤、無法提取數(shù)據(jù)資料的文獻(xiàn)；（4）無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library及中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2021年6月。采取主題詞和自由詞相組合的方式檢索CABG患者并發(fā)AKI影響因素的相關(guān)文獻(xiàn)，其中英文檢索詞包括coronary artery bypass、coronary artery bypass*、coronary artery bypass surgery、aortocoronary bypass、coronary bypass grafting、coronary artery bypass grafting、CABG、acute kidney injury、acute kidney injur、acute renal injur*、acute renal insufficienc*、acute kidney insufficienc*、acute renal failure、acute kidney failure、risk factors、health correlates、risk score、risk factor score、population at risk、predictor、relevant factor、associate factor；中文檢索詞包括冠狀動脈旁路移植術(shù)、冠脈旁路移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、冠脈搭橋術(shù)、急性腎損傷、急性腎功能損傷、急性腎功能不全、急性腎損害、危險因素、影響因素、相關(guān)因素、預(yù)測因素。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取及質(zhì)量評價 由兩位研究者按照文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料并評價納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量。如遇分歧，則交由第三方裁決。資料提取內(nèi)容包括：（1）納入文獻(xiàn)的基本特征：第一作者、發(fā)表年份、地區(qū)、研究類型、診斷方法、樣本量。（2）納入文獻(xiàn)的觀察指標(biāo)：一般因素〔年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史〕、客觀指標(biāo)〔紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）分級及術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)、血肌酐（serum creatinine，Scr）水平、估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、歐洲心血管手術(shù)危險因素評分系統(tǒng)（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）評分、白蛋白水平、血紅蛋白水平〕、疾病類型〔心肌梗死、高血壓、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、卒中、周圍血管病、腦血管疾病、左主干病變、糖尿病〕、手術(shù)因素〔急診手術(shù)、輸血、主動脈阻斷時間、主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（intra-aortic balloon pump，IABP）、旁路移植數(shù)量、機械通氣時間、體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）時間、ICU入住時間。（3）采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評估納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量，將NOS總分≥6分視為高質(zhì)量文獻(xiàn)[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)差（mean difference，MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示；計數(shù)資料以比值比（odd ratio，OR）及95%CI表示。納入研究的異質(zhì)性分析采用Q檢驗，同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，以P＜0.1，I2＞50%表示各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則進一步采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用漏斗圖分析納入相關(guān)指標(biāo)的文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果、基本特征及質(zhì)量評價 初步檢索獲得文獻(xiàn)1 519篇，經(jīng)過逐層篩選，最終納入25篇文獻(xiàn)[5，7-30]，包含16 035例患者，其中對照組11 959例，病例組4 076例。文獻(xiàn)NOS評分均≥6分，文獻(xiàn)質(zhì)量較高。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩查流程圖Figure 1 Flow chart of literature searching and screening

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及NOS評分Table 1 Basic characteristics of the included literature and NOS score

2.2 Meta分析結(jié)果 固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示，報道年齡、男性占比、吸煙史、NYHA分級≥Ⅲ級者占比、心肌梗死發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、COPD發(fā)生率、卒中發(fā)生率、周圍血管病發(fā)生率、腦血管疾病發(fā)生率、左主干病變發(fā)生率、急診手術(shù)者占比的各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＞0.05）；報道BMI、左心室射血分?jǐn)?shù)、Scr水平、eGFR、EuroSCORE評分、白蛋白水平、血紅蛋白水平、糖尿病發(fā)生率、輸血率、主動脈阻斷時間、IABP治療率、旁路移植數(shù)量、機械通氣時間、CPB時間、ICU入住時間的各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.05），進一步采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組患者年齡、BMI、Scr水平、eGFR、EuroSCORE評分、血紅蛋白水平、心肌梗死發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、COPD發(fā)生率、卒中發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、急診手術(shù)者占比、輸血率、主動脈阻斷時間、IABP治療率、旁路移植數(shù)量、機械通氣時間、CPB時間、ICU入住時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 CABG患者發(fā)生AKI影響因素的Meta分析Table 2 Meta-analysis of influencing factors of AKI in patients with CABG

2.3 發(fā)表偏倚 針對報道年齡、男性占比、BMI、左心室射血分?jǐn)?shù)、Scr水平、心肌梗死發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、急診手術(shù)者占比、IABP治療率、CPB時間的文獻(xiàn)（均≥10篇）分別繪制漏斗圖，結(jié)果顯示，數(shù)據(jù)點基本對稱均勻，且所有數(shù)據(jù)點分布于漏斗圖內(nèi)部，提示上述文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚較小。

3 討論

AKI是CABG常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，明確CABG患者并發(fā)AKI的危險因素對早期識別高危人群并進行干預(yù)具有重要意義。本Meta分析納入文獻(xiàn)的NOS評分均≥6分，文獻(xiàn)質(zhì)量均較高。研究表明，老年患者的腎功能存在不同程度的下降，加之對手術(shù)耐受性較差，故較易并發(fā)AKI[31]。隨著年齡的增加，老年人機體抵抗力出現(xiàn)不同程度的下降，且多數(shù)伴隨多種基礎(chǔ)疾病，服藥種類較多，較易引發(fā)腎小球硬化、機體代謝能力下降，進而導(dǎo)致腎損傷發(fā)生風(fēng)險增高。此外，肥胖患者多存在腎小球肥大和局灶性節(jié)段性腎小球硬化，過度激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致腎臟血流動力學(xué)改變，進而增加腎損傷發(fā)生風(fēng)險[32]。本Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者年齡、BMI比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示年齡、BMI可能是CABG患者并發(fā)AKI的影響因素。

本Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者Scr水平、eGFR、EuroSCORE評分、血紅蛋白水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示Scr水平、eGFR、EuroSCORE評分、血紅蛋白水平可能是CABG患者并發(fā)AKI的影響因素。Scr、eGFR是反映腎功能的重要指標(biāo)。有研究表明，CABG患者術(shù)前Scr水平越高，其術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險越高[4]，且eGFR也是AKI的影響因素[33]。腎功能損傷會降低腎臟的缺血耐受性，而CABG也會導(dǎo)致機體腎血流分布不均，增加腎血管阻力，改變腎臟灌注，進而導(dǎo)致AKI發(fā)生風(fēng)險增大。EuroSCORE是臨床針對心血管手術(shù)危險因素的評分系統(tǒng)，具有可量化、客觀、簡便等特點。血紅蛋白可反映腎小管的損傷程度。KELLER[34]研究表明，血紅蛋白越低，AKI發(fā)生風(fēng)險越高。目前臨床關(guān)于血紅蛋白與AKI關(guān)系的研究較少。

本Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者心肌梗死發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、COPD發(fā)生率、卒中發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示心肌梗死、高血壓、高脂血癥、COPD、卒中、糖尿病可能是CABG患者并發(fā)AKI的影響因素。分析原因為：CABG患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，心肌梗死患者存在血流動力學(xué)改變，如心排血量下降，致使各臟器的灌注隨之受到影響，而腎臟對于低灌注較敏感，因此該類患者AKI發(fā)生風(fēng)險較高[35]。高血壓可增加腎小球被膜壓力，導(dǎo)致腎小球纖維化和腎動脈硬化，進而激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致腎內(nèi)血管收縮、供血不足[32]。糖尿病患者多伴隨高血壓、高脂血癥，極易引發(fā)腎小球硬化，進而造成腎單位缺血缺氧及功能下降，從而導(dǎo)致AKI。COPD患者常伴有低氧血癥及高碳酸血癥，缺氧可反射性通過交感神經(jīng)致使腎血管收縮，高碳酸血癥會出現(xiàn)呼吸性酸中毒，引起腎血管痙攣，二者均易導(dǎo)致腎臟灌注減少，腎血流量減少，從而較易引發(fā)AKI[25]。卒中患者AKI發(fā)生風(fēng)險較高，原因在于卒中患者腦血流量減少，可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，促使腎素-血管緊張素分泌增加，進而致使腎臟缺血嚴(yán)重，進而較易發(fā)生 AKI[15]。

本Meta分析結(jié)果還顯示，兩組患者急診手術(shù)者占比、輸血率、主動脈阻斷時間、IABP治療率、旁路移植數(shù)量、機械通氣時間、CPB時間、ICU入住時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示急診手術(shù)、輸血、主動脈阻斷時間、IABP、旁路移植數(shù)量、機械通氣時間、CPB時間、ICU入住時間可能是CABG患者并發(fā)AKI的影響因素。有研究表明，術(shù)中麻醉、應(yīng)用血管活性藥物、輸入血液制品均可促進細(xì)胞因子分泌、釋放，從而損壞近端腎小血管，使腎血流量減少[19]；此外，血液中的雜質(zhì)易阻塞腎小管，進而影響腎小球濾過功能，從而增加AKI發(fā)生風(fēng)險。CPB時間及主動脈阻斷時間延長可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)及缺血再灌注損傷[18]。IABP是一種機械輔助循環(huán)方法，常用于心功能較差患者的輔助治療[35]，此類患者腎臟灌注少，易出現(xiàn)腎損傷。旁路移植數(shù)量越多，表明患者病變血管越多，而移植血管再通后易產(chǎn)生小血栓[22]，較易引發(fā)AKI。機械通氣可通過改變腎臟血流動力學(xué)、神經(jīng)體液及炎癥遞質(zhì)釋放等影響腎小球濾過功能，極易引發(fā)AKI，而AKI可導(dǎo)致肺水腫，進而延長機械通氣時間[25]，造成惡性循環(huán)。

本Meta分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、Scr水平、eGFR、EuroSCORE評分、血紅蛋白水平、心肌梗死、高血壓、高脂血癥、COPD、卒中、糖尿病、急診手術(shù)、輸血、主動脈阻斷時間、IABP、旁路移植數(shù)量、機械通氣時間、CPB時間、ICU入住時間可能是CABG患者并發(fā)AKI的影響因素，對后續(xù)相關(guān)研究臨床指標(biāo)的選擇有一定的指導(dǎo)價值。

本文價值及局限性：

（1）本文價值：本Meta分析納入文獻(xiàn)數(shù)量較多，樣本量較大，納入指標(biāo)多且較全面；此外，本Meta分析將納入文獻(xiàn)的指標(biāo)進行了單因素分析，可較好地排除混雜因素，對后續(xù)相關(guān)研究臨床指標(biāo)的選擇具有一定的指導(dǎo)價值。（2）本文局限性：本Meta分析僅納入了中、英文文獻(xiàn)，未納入其他語種文獻(xiàn)，且部分研究樣本量較小，研究對象、急性腎損傷（AKI）診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，且部分指標(biāo)相應(yīng)的文獻(xiàn)過少，未進行合并；此外，本研究僅為單因素分析，無法進行多因素分析，導(dǎo)致結(jié)論存在一定偏倚。因此，今后還需開展多中心、大樣本量、高質(zhì)量的研究進一步明確冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）患者并發(fā)AKI的影響因素。

作者貢獻(xiàn)：陳晨、祝娉婷進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析；陳晨、陳園園、劉欣怡、尚星辰進行數(shù)據(jù)的收集、整理、分析，結(jié)果的分析與解釋；陳晨撰寫、修訂論文；祝娉婷負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。