詹釗，劉麗，羅國(guó)仕

目前，間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease，ILD）的診斷仍是臨床一大挑戰(zhàn)，其診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”為肺活檢[1-3]。臨床有多種肺活檢手段，其中外科肺活檢（surgical lung biopsy，SLB）診斷ILD的正確率高達(dá)86%～92%，且高于經(jīng)支氣管鏡鉗夾活檢（transbronchial forceps biopsy，TBFB）的診斷正確率（25%～53%）[4]，故充分的組織取樣對(duì)提高ILD診斷正確率具有重要意義[5-7]。但有研究表明，SLB與患者肺活檢術(shù)后死亡率增加明顯相關(guān)[8-9]。因此，臨床亟需尋找一種微創(chuàng)、安全、高效的取樣方法。

經(jīng)支氣管冷凍肺活檢（transbronchial cryobiopsy，TBCB）是肺活檢的新技術(shù)，具有耗時(shí)短、獲取病理標(biāo)本量多、病理標(biāo)本質(zhì)量高等優(yōu)勢(shì)，且與TBFB相比，其提高了ILD的診斷正確率[10-13]。既往研究表明，TBCB診斷特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）與SLB具有相似的置信水平[14]。但TBCB也會(huì)帶來(lái)較為復(fù)雜的并發(fā)癥，如行TBCB的患者氣胸發(fā)生率高、存在嚴(yán)重出血等，部分患者甚至因病情惡化而危及生命安全[13]，雖然氣胸容易處理，但出血仍令臨床醫(yī)生擔(dān)心。本研究旨在比較ILD患者行TBCB、TBFB后出血風(fēng)險(xiǎn)及其出血嚴(yán)重程度的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并出血性疾病者；（2）采用噻吩吡啶治療，以最大流速（2 L/min）輸氧后血氧飽和度仍＜90%者；（3）合并嚴(yán)重心臟病（如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、失代償性心功能不全）或中重度肺動(dòng)脈高壓〔肺動(dòng)脈壓＞50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕者。

1.2 研究對(duì)象 選取2015年3月至2019年2月在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科就診的ILD患者729例，排除臨床資料不完整的11例患者，最終納入718例患者，均結(jié)合臨床癥狀并經(jīng)放射學(xué)檢查證實(shí)為ILD，需要進(jìn)一步行組織學(xué)檢查。將所有患者隨機(jī)分為T(mén)BFB組和TBCB組，每組359例。本研究經(jīng)湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：RX8691），所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法

1.3.1 支氣管鏡檢查 根據(jù)操作者的選擇，支氣管鏡檢查可采用柔性支氣管鏡或硬性支氣管鏡。在支氣管鏡檢查時(shí)放置氣管導(dǎo)管，以提供安全氣道。根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣和患者要求，選擇全身麻醉或深部鎮(zhèn)靜、軟管插管局部麻醉，監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括持續(xù)血氧飽和度、心電圖監(jiān)護(hù)、反復(fù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)等。

1.3.2 取樣 TBFB組患者經(jīng)支氣管鏡鉗夾取肺組織并進(jìn)行活檢，支氣管鉗直徑為1.8～2.6 mm；TBCB組患者經(jīng)支氣管鏡低溫冷凍抽取肺組織并進(jìn)行活檢，冷凍探針直徑為1.9或2.4 mm，冷凍時(shí)間為3～7 s。兩種技術(shù)均建議在影像學(xué)指引下進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床資料 收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量、身高、凝血功能指標(biāo)（包括凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)）及服用阿司匹林情況。

1.4.2 肺組織活檢情況 收集患者肺組織活檢情況，包括取樣部位、取樣數(shù)量、支氣管鏡類(lèi)型、支氣管鉗/冷凍探針大小〔分為小號(hào)支氣管鉗（直徑為1.8～2.0 mm）和大號(hào)支氣管鉗（直徑為2.1～2.6 mm）；小號(hào)冷凍探針（直徑為1.9 mm）和大號(hào)冷凍探針（直徑為2.4 mm）〕及肺葉活檢情況。

1.4.3 出血發(fā)生情況 評(píng)估兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)出血發(fā)生率及出血嚴(yán)重程度。由于每例患者均進(jìn)行了多塊肺組織活檢，本研究?jī)H記錄出血最嚴(yán)重的肺組織。出血嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)出血；（2）輕度出血：自限性出血，可單獨(dú)抽吸，無(wú)需任何特殊干預(yù)；（3）中度出血：需注入涼0.9%氯化鈉溶液或血管收縮藥物或暫時(shí)性氣囊填塞以防止中央氣道出血；（4）重度出血：出血可致命且需要監(jiān)測(cè)1～3個(gè)月或重癥監(jiān)護(hù)治療[15]。

1.4.4 氣胸發(fā)生情況 支氣管鏡檢查后1～2 h內(nèi)采用常規(guī)胸部X線檢查評(píng)估患者氣胸發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、身高、活化部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)及服用阿司匹林者所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；TBCB組患者凝血酶原時(shí)間長(zhǎng)于TBFB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical information between the two groups

2.2 兩組患者肺組織活檢情況比較 兩組患者取樣部位、支氣管鏡類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；TBCB組患者取樣數(shù)量少于TBFB組，多肺葉活檢者所占比例低于TBFB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肺組織活檢情況比較Table 2 Comparison of lung biopsy between the two groups

2.3 兩組患者術(shù)后出血發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較 TBCB組患者術(shù)后出血發(fā)生率為72.7%（261/359），高于TBFB組患者的48.2%（173/359），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.757，P＜0.001）；TBCB組患者出血嚴(yán)重程度重于TBFB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.724，P＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后出血嚴(yán)重程度〔n（%）〕Table 3 Severity of postoperative bleeding between the two groups

2.4 出血嚴(yán)重程度的相關(guān)因素 在TBFB組中，不同出血嚴(yán)重程度患者年齡、性別、體質(zhì)量、身高、取樣數(shù)量、支氣管鏡類(lèi)型、支氣管鉗大小及肺葉活檢情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；中重度出血患者中服用阿司匹林者所占比例低于輕度出血患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。在TBCB組中，不同出血嚴(yán)重程度患者性別、體質(zhì)量、身高、取樣數(shù)量、支氣管鏡類(lèi)型、冰凍探針大小及肺葉活檢情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；中重度出血患者中年齡≥65歲、服用阿司匹林者所占比例高于輕度出血患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表4 TBFB組出血嚴(yán)重程度影響因素的單因素分析Table 4 Univariate analysis on influencing factors of bleeding severity in TBFB group

2.5 兩組患者氣胸發(fā)生率比較 TBCB組患者氣胸發(fā)生率為6.13%（22/359），高于TBFB組患者的1.67%（6/359），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.514，P=0.002）。

3 討論

近年來(lái)，隨著人口老齡化進(jìn)程不斷加劇，老年ILD發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，其病程長(zhǎng)、病情嚴(yán)重、常合并多種基礎(chǔ)疾病，給臨床診治帶來(lái)較大的挑戰(zhàn)。ILD的診斷是呼吸內(nèi)科的難點(diǎn)，多數(shù)患者需結(jié)合病理檢查結(jié)果才能明確診斷。目前，臨床上主要通過(guò)TBFB、SLB及經(jīng)皮針刺活檢等手段獲取病理組織，但常規(guī)肺活檢鉗夾時(shí)會(huì)擠壓標(biāo)本，從而破壞其形態(tài)并影響ILD的診斷。雖然，SLB可用于ILD的病理診斷，但SLB后可能引發(fā)嚴(yán)重感染、肺纖維化急性加重等嚴(yán)重并發(fā)癥，費(fèi)用昂貴，且因受到患者心肺功能的影響，無(wú)法保證患者均可經(jīng)手術(shù)獲取病理組織。TBCB能保留原有肺組織結(jié)構(gòu)，可減少人工偽差和SLB相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，且其診斷正確率高于TBFB[16]。但行TBCB患者出血與氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[17]。此外，與其他年齡段ILD患者相比，老年ILD患者行TBCB后出血風(fēng)險(xiǎn)更高[4]，應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視。

目前，臨床上很難量化出血嚴(yán)重程度，主要原因?yàn)槌鲅拷^對(duì)值及出血強(qiáng)度-單位時(shí)間的血流量難以統(tǒng)計(jì)，故出血嚴(yán)重程度分級(jí)主要基于主觀評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，TBCB組患者術(shù)后出血發(fā)生率高于TBFB組，出血嚴(yán)重程度重于TBFB組，提示與TBFB相比，行TBCB的患者出血風(fēng)險(xiǎn)更高、程度更重，因此，行TBCB的部分患者可能需要額外手術(shù)以控制出血。且本研究未預(yù)防性放置球囊來(lái)保護(hù)中央氣道[18]，出血嚴(yán)重程度的判斷并未受到填塞物的影響，故兩組患者出血嚴(yán)重程度的比較相對(duì)客觀。

本研究結(jié)果顯示，在TBFB組中，中重度出血患者中服用阿司匹林者所占比例低于輕度出血患者；在TBCB組中，中重度出血患者中年齡≥65歲、服用阿司匹林者所占比例高于輕度出血患者。目前，阿司匹林治療與出血風(fēng)險(xiǎn)增加是否相關(guān)并不明確[19]。本研究結(jié)果表明，服用阿司匹林與行TBFB、TBCB患者術(shù)后出血嚴(yán)重程度可能有關(guān)，應(yīng)引起臨床重視。

綜上所述，與TBFB相比，ILD患者行TBCB后出血和氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高；服用阿司匹林可能與ILD患者行TBFB后出血嚴(yán)重程度相關(guān)，年齡≥65歲、服用阿司匹林可能與ILD患者行TBFB后出血嚴(yán)重程度相關(guān)。因此，ILD患者行TBCB前應(yīng)考慮實(shí)施預(yù)防出血的措施，如預(yù)防性放置球囊，以提高TBCB的安全性。但本研究未直接比較TBFB、TBCB與SLB的優(yōu)劣，仍有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：詹釗進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)撰寫(xiě)、修訂論文；羅國(guó)仕進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；詹釗、劉麗進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結(jié)果分析與解釋。

本文無(wú)利益沖突。